马军武

（新乡市第二人民医院 介入放射科，河南 新乡 453099）

在我国，原发性肝癌是临床常见的恶性肿瘤之一，其发病率及死亡率均较高。大多数原发性肝癌患者在被发现时已经失去了进行外科手术的指征［1］。目前，动脉化疗栓塞术（TACE）是公认的用于不能进行外科手术治疗的原发性肝癌的首选治疗手段［2］。肿瘤发生、复发及出现残余，直接影响患者的预后［3］。对原发性肝癌TACE 治疗后肿瘤病灶活性及新生血管情况进行准确、客观地评估是合理制定下一步治疗方案的基础，也是判断是否需要再次进行TACE 治疗的重要依据［4］。本研究以临床常用的检查手段［超声（US）、CT、MRI、数字减影血管造影（DSA）］为基础，分析比较其对原发性肝癌肝TACE 术后活性肿瘤病灶影像学特征的评估价值，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2020 年6 月新乡市第二人民医院收治的50 例原发性肝癌患者作为研究对象。其中，男性35 例，女性15 例；年龄40～75岁，平均（62.71±8.70）岁；肿瘤病灶平均直径（11.35±2.62）cm。纳入标准：①所有研究对象符合《原发性肝癌诊疗规范（2017 年版）》中关于原发性肝癌的诊断标准，经过穿刺活检及临床病理进行确诊；②均经过1 次TACE 治疗；③临床资料完整；④本研究通过医院伦理委员会批准，均签署知情同意书。排除标准：①严重肝硬化、肝腹水；②发生远处转移；③其他恶性肿瘤肝转移；④严重全身性疾病及精神异常。

1.2 方法

1.2.1 DSA 检查 以Seldinger 穿刺法经右侧股动脉进行5 F-RH 导管置管后行肝动脉造影，对肿瘤位置、数量、大小及新生血管情况进行明确；再采用3 F 微导管对供血动脉进行超选择性插管，将导管头端插进入到血管瘤瘤体内，通过为微导管注入5 mL 2% 利多卡因，再将化疗药物（750 mg 5-氟尿嘧啶，100 mg 奥沙利铂）灌注及（30 mg 表柔比星）和碘油混合乳剂进行注入，随后将聚乙烯醇栓塞微球（直径300～500 μm）和明胶海绵颗粒（直径560～710 μm）注入对肿瘤进行完全填充。栓塞手术结束后1～3 周再次行DSA 检查，对血管闭塞程度与残余病灶的染色情况进行评估，以出现染色作为活性肿瘤病灶的诊断标准。

1.2.2 US 检查 检查前锁喉所有研究对象禁食10 h、仰卧位。采用荷兰飞利浦公司G4iU22 彩色多普勒超声诊断系统进行US 检查。肝脏不同切面利用二维超声进行常规显示，肿瘤病灶内的血流情况利用彩色多普勒、能量多普勒等进行显示，以有无血流信号作为活性肿瘤病灶的诊断标准。

1.2.3 CT 检查 采用荷兰飞利浦公司128 层螺旋CT 进行检查。以80 mL 浓度为320 mgI/mL 的碘佛醇作为对比剂，3 mL/s 注射流率，25 s 动脉期，60 s 门静脉期，180～300 s 延迟期，从膈顶开始扫描至肝脏的下缘，5 mm 层厚，5 mm 层距，扫描条件：120 kV、280 mAs。以碘油出现沉积不良或（和）病灶出现明显强化作为活性肿瘤病灶的诊断标准。

1.2.4 MRI 检查 采用德国西门子公司1.5T 核磁共振系统进行MRI 检查，使用体部表面相的控阵线圈。采用常规轴位T1WI、T2WI、T2脂肪抑制、冠状位T2WI 及扩散加权成像（DWI），增强扫描时注射0.1 mmol/kg 钆喷酸葡胺作为对比剂，进行平衡期、动脉期及门静脉期的常规成像，以DWI呈现高信号、ADC 出现降低或（和）病灶出现明显强化作为活性肿瘤病灶的诊断标准。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 18.0 统计软件。计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 US、CT、MRI 检查结果比较

US 对活性肿瘤病灶的检出率低于DSA，差异有统计学意义（χ2=11.447,P=0.000）；CT 对活性肿瘤病灶的检出率低于DSA，差异有统计学意义（χ2=5.831,P=0.012）；CT 对活性肿瘤病灶的检出率与DSA 一致，差异无统计学意义（χ2=1.253,P=0.279）；US+CT+MRI 对活性肿瘤病灶的检出率与DSA 高度一致，差异无统计学意义（χ2=0.084,P=1.026）。见表1。

表1 US、CT、MRI 检查结果比较

2.2 典型病例情况

患者王某，男性，55 岁，2018 年11 月末发现肝右叶肿物，被确诊为原发性肝癌，2019 年1月中旬行TACE 治疗。治疗后3 周进行US、CT、MRI、DSA 检查，结果显示：①肝脏的能量多普勒超声检查，显示活性肿瘤病灶内可以见到血流信号（箭头方向，见图1A）；②肝脏的CT 扫描检查，显示右肝的大部分活性肿瘤病灶可以见到斑片状的碘油发生沉积，部分活性肿瘤病灶内的碘油沉积比较少（箭头方向，见图1B）；③肝脏的MRI 增强扫描检查，显示右肝活性肿瘤病灶内可以见到多发斑片状的强化灶（箭头方向，见图1C）；④肝脏的DSA 检查，显示右肝活性肿瘤病灶的内侧及下部边缘边缘可以见到染色（箭头方向，见图1D）。

图1 原发性肝癌TACE 术后残留病灶US、CT、MRI、DSA 的检查结果

3 讨论

针对原发性肝癌TACE 术后残留肿瘤病灶进行科学、准确地评估，及时制定合理的治疗方案对提高患者的治疗效果及中远期生存率具有非常重要的意义［5］。DSA 能够对存活肿瘤病灶的血运情况进行准确地显示，同时可以发现肿瘤的侧支循环血供，从而进行下一步的治疗［6］。但是DSA具有创伤性，不能作为常规随访的检查方法，因此非常迫切的需要寻找一种无创性的影像学检查手段对原发性肝癌TACE 术后残留肿瘤病灶进行评估。

US 具有操作简便、无辐射、重复性好及经济等特点被推荐用于原发性肝癌的早期筛查［7］，其能够对活性肿瘤病灶内的血流情况进行观察和显示，故US 是评价肿瘤活性的主要依据［8］。低速血流及声束、血流夹角会对彩色多普勒血流显像产生影响，故容易导致假阴性的出现。呼吸运动、心脏搏动、超声伪影等会对彩色多普勒能量产生影响，导致其敏感度降低；而且个人主观因素也会制约US 检查［9］，所以限制了US 在原发性肝癌TACE 术后残留肿瘤病灶评估中的应用。本研究中，对于20 个活性肿瘤病灶，US 仅检出9 个，检出率为45.00%，其证实了以上的分析。近年来随着声学对比剂的使用，使得彩色多普勒血流显像及彩色多普勒能量的敏感度增高，但是其临床应用技术该不够成熟，且声学对比剂的价格较高，限制了其广泛使用。

平扫与动态增强扫描是CT 检查的一般方式。但是TACE 术后肿瘤病灶中的碘油会出现沉着，特别是碘油沉着较好的会遮蔽部分肿瘤病灶的血管增强信号，从而影响CT 的检查结果，容易导致假阴性的出现［10-11］。本研究中，对于20 个活性肿瘤病灶，CT 检出14 个，检出率为70.00%，有6个活性肿瘤病灶出现假阴性，就是因为碘油沉着比较好将活性肿瘤病灶遮蔽的原因。近年来CT 灌注成像用于肿瘤的检查成为了热点，由于其射线量比较大，获益还存在争议［12］。但是该检查方法能够对肿瘤病灶的血运灌注定量信息进行显示，用于残留肿瘤活性的评估具有一定的实际价值。

MRI 具有辨率高、多序列、多功能成像的优点，能够对肿瘤病灶的改变情况及和血运情况敏感的显示，在原发性肝癌TACE 术后残留肿瘤病灶进行评估中得到了广泛使用［13］。在原发性肝癌TACE 术后，T2WI 低信号及T1WI 高信号区一般被认为属于凝固坏死区。T1WI 及T2WI 高信号区被认为属于脂质聚集在肿瘤病灶内，T2WI 高信号及T1WI 低信号区被认为属于活性肿瘤病灶或者液化坏死区。ADC 值较低及DWI 高信号提示存在活性肿瘤病灶，动态增强MRI 扫描显示肿块中央区强化明显的也提示存在活性肿瘤病灶［14-15］。所以采用MRI 对肿瘤活性进行评估，必须对各个序列的特点进行综合考虑。本研究中，3 个活性肿瘤病灶出现假阴性，分析原因主要是肿块的DWI、T2WI等信号和T1WI 高信号未见增高，增强扫描受到遮蔽，导致假阴性的出现。

综上所述，本课题为前瞻性研究，通过研究分析发现US 对原发性肝癌TACE 术后活性肿瘤病灶评估的比较低，虽然CT 与MRI 能够提高准确度，但是存在一定的假阴性。US 检查操作简易、重复性好；CT 扫描能够对碘油沉着情况进行显示；MRI 检查能够对肿块信息进行多序地显示；三者联合检查可以互补。在条件允许的前提下，同时进行三种检查能够大幅地提高原发性肝癌TACE 术后活性肿瘤病灶地评估能力，为临床原发性肝癌的进一步治疗提供科学依据。