陈雨

（郑州市第二人民医院 消化内科，河南 郑州 450000）

肝纤维化是慢性乙型肝炎（CHB）患者向肝硬化发展的必经步骤，也是影响CHB 患者预后的重要环节，据报道，肝纤维化的进展可以是快速、散发或缓慢的，同时也是可逆的［1］。因此，早期评估CHB 患者的肝纤维化程度尤为必要。肝活检组织病理学检查为CHB 患者肝纤维化的金标准，但因其为有创检查，有一定并发症发生风险，同时检查费用较高，有一定局限性［2］。相关研究指出，肝纤维化发生的起点为肝脏的反复损伤和修复［3］。血清高迁移率族 蛋 白B1（high-mobility group box 1,HMGB1）可通过主动或被动方式以生物信号分子形式参与机体的组织损伤与修复、炎性反应等活动［4］。而CC 修饰趋化因子11（C-C motif chemokine ligand 11,CCL11）属于CC 趋化因子家族之一，主要表达于嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞、T 细胞中［5］。且有研究指出，CCL11 水平升高，可使嗜酸性粒细胞细胞到达肝脏受损部位，加重肝脏的炎症程度［6］。结合上述，猜测血清HMGB1、CCL11 可能与肝纤维化存在一定关系，但具体关系尚未明确，且相关研究较少。基于此，本研究将重点观察CHB 患者肝纤维化程度与血清HMGB1、CCL11 的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

郑州市第二人民医院伦理委员会已审核本研究方案，并批准实施，患者及家属均知晓本研究方案，且签署知情同意书，前瞻性纳入2018 年6 月至2019 年9 月医院收治的92 例CHB 患者。纳入标准：①符合《慢性乙型肝炎防治指南》［7］中关于CHB 的诊断标准；②存在不同程度肝纤维化。排除标准：①活检穿刺前接受抗病毒治疗或服用其他抗炎、保肝、抗氧化等药物；②合并其他病毒性肝炎；③HBsAg 阳性>6 个月；④合并高血压、糖尿病；⑤长期酗酒；⑥合并血友病；⑦合并脓毒症或冠脉病变及肺炎等可能影响血清HMGB1、CCL11 水平的疾病；⑧排除无肝纤维化或肝硬化（S0、S4 期）的患者。92 例患者中男55 例，女37例；年龄40～65 岁，平 均（50.31±3.10）岁；CHB 病程2～6 年，平均（3.24±0.88）年。

1.2 方法

1.2.1 CHB 患者肝纤维化程度评估方法 经B 超定位，常规消毒右腋前线第8 肋间，经皮采用16G穿刺针快速穿刺，获取肝组织，采用4%甲醛溶液固定标本，常规制片，网状纤维及苏木精-伊红染色，病理诊断纤维化分期参照《病毒性肝炎防治方案》［8］中标准分为S1～3 期（本研究已排除S0、S4 期）。S1：局限小叶内窦周内纤维化；S2：小叶结构保留，汇管区周围纤维化、纤维间隔形成；S3：无肝硬化，纤维间隔伴小叶结构紊乱。

1.2.2 基线资料统计 包括性别（男、女）、年龄、病程、吸烟史（有、无）、体重指数（body mass index,BMI）［BMI=体重（kg）/身高（m）2］。

1.2.3 血清指标检测 入院时，采集患者静脉血3 mL，3 000 r/min 离心10 min 后，离心半径为10 cm，分离上层血清，采用点将（上海）科技股份有限公司PUZS-300 全自动生化分析仪测定丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase,ALT）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase,ALP）、天冬氨酸转氨酶（aspartate transaminase,AST）、胆固醇（cholesterol,TC）、甘油三酯（triglyceride,TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol,LDL-C）水平，采用上海酶联生物科技有限公司生产的试剂盒以酶联免疫法测定血清HMGB1、CCL11 水平。

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件，全部计量资料均经Shapiro-Wilk 正态性检验，以均数±标准差（）表示符合正态分布数据，三组间比较采用单因素方差分析，两两间比较采用SNK-q检验；计数资料用百分率（%）表示，若期望值<5，采用连续校正χ2检验；CHB 患者血清HMGB1 与CCL11 水平之间的相关性采用双变量Pearson 直线相关性检验；采用Kendall's tau-b 相关性分析检验血清HMGB1、CCL11 水平与CHB 患者肝纤维化程度的关系；绘制受试者工作曲线（ROC），并计算曲线下面积（AUC），检验血清HMGB1、CCL11预测CHB 患者肝纤维化程度的价值，0.5～0.7 表示预测性能较差，0.71～0.90 表示有一定预测性能，AUC 值>0.9 表示预测性能较高。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝纤维化程度评估结果

92 例CHB 患者经病理诊断结果显示，纤维化分期S1 期30 例，占比32.61%，S2 期38 例，占比41.30%，S3 期24 例，占比26.09%。

2.2 不同分期肝纤维化CHB 患者基线资料比较

S1 期肝纤维化CHB 患者的血清HMGB1、CCL11 水平均低于S2、S3 期肝纤维化患者，差异有统计学意义（P<0.05）；而S2 期与S3 期CHB 患者的血清HMGB1、CCL11 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；组间其他资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 不同分期肝纤维化CHB 患者基线资料比较

2.3 血清HMGB1 与CCL11 水平之间的相关性分析

采用双变量Pearson 直线相关性分析结果显示，CHB 患者血清HMGB1 与CCL11 水平之间呈正 相 关（r=0.303,P=0.003）。相关性散点图见图1。

图1 血清HMGB1 与CCL11 水平之间的相关性分析散点图

2.4 血清HMGB1、CCL11 水平与CHB 患者S2、S3 期肝纤维化关系分析

经Kendall's tau-b 相关性分析，CHB 患者的血清HMGB1、CCL11 水平与S2、S3 期肝纤维化呈正相关（r>0,P<0.05）。见表2。

2.5 CHB 患者血清HMGB1、CCL11 水平预测肝纤维化程度价值分析

将CHB 患者血清HMGB1、CCL11 水平作为检验变量，肝纤维化程度作为状态变量（1=S2、S3 期，0=S1 期），绘制ROC 曲线（见图2）结果显示，CHB 患者血清HMGB1、CCL11 水平预测S2、S3 期肝纤维化的AUC 均>0.80，预测价值均较理想，且以联合检测价值最佳。各指标对应特异度、灵敏度、最佳阈值及约登指数，见表3。

图2 血清HMGB1、CCL11 水平预测CHB 患者肝纤维化程度价值的ROC 曲线图

表3 CHB 患者血清HMGB1、CCL11 水平预测肝纤维化程度效能分析结果

3 讨论

肝纤维化是各种病因引起的慢性反复肝损伤后修复反应，若不能及时接受治疗，可发展为失代偿性肝硬化，甚至进展为终末期肝病［9］。本研究结果显示，92 例CHB 患者中病理诊断纤维化分期S1 期30 例，S2 期38 例，S3 期24 例，说明CHB 患者均伴有不同程度的肝纤维化，部分患者甚至已经发生进展。因此在早期预测CHB 患者肝纤维化程度尤为必要。

肝穿刺为临床判断肝纤维化程度的重要途径，但因穿刺为有创检查，患者接受度较差；除肝穿刺活检外，还有包括腹部超声、CT、核磁共振等检查方法，但这些方法对肝纤维化程度判定的准确性相对较差［10］。近年来，在肝纤维化诊断中无创诊断技术受到广泛关注，但缺乏准确性高的血液学标志物。既往研究指出，肝脏损伤后的炎症细胞外基质沉淀和免疫反应、自我修复过程是肝纤维化的发生源，炎症反应是肝纤维化的始发节段及动因［11］。HMGB1 作为核心晚期炎性因子，具有导致炎症发生和结合DNA 功能，且有较强的促炎作用［12］；并有研究指出，以信号分子形式的HMGB1，可直接介导炎性因子释放，刺激单核、巨噬等细胞迁移，继而对炎性反应造成影响［13］。作为CC 趋化因子家族一员，CCL11 可与CCR3 受体结合，在嗜酸性粒细胞的黏附、募集、脱落中发挥作用［14］。且有研究将CCL11 对肝脏疾病中炎症过程进行研究，结果显示，CCL11 在肺部炎症中呈高表达［15］。由此，推测CHB 患者的血清HMGB1、CCL11 水平不仅参与CHB 患者的炎症反应，还可能与CHB 患者的肝纤维化程度密切相关。

本研究结果显示，S1 期肝纤维化CHB 患者的血清HMGB1、CCL11 水平均低于S2、S3 期肝纤维化患者，说明在S2、S3 期肝纤维化CHB 患者中血清HMGB1、CCL11 表达增加，血清HMGB1、CCL11 水平的高表达可能与S2、S3 期肝纤维化相关。分析原因，适量水平的HMGB1 可引发有益的免疫反应，缓解组织损伤，若HMGB1 水平升高，其免疫应激反应过激，造成机体反噬作用，引起严重的炎症反应，加重肝纤维化程度［16-17］。在CHB 患者肝纤维化过程中，炎症过程中浸润的白细胞可释放CCL11，是S2、S3 期肝纤维化CHB患者血清CCL11 高表达的主要原因［18-19］。同时本研究结果显示，S2、S3 期肝纤维化CHB 患者的血清HMGB1、CCL11 水平比较，差异无统计学意义，这一结果可能与S2、S3 期肝纤维化均为显著肝纤维化有关，经Kendall's tau-b 相关性分析，CHB 患者的血清HMGB1、CCL11 水平与S2、S3期肝纤维化呈正相关，进一步绘制ROC 曲线发现，CHB 患者血清HMGB1、CCL11 水平单独及联合评估肝纤维化程度为S2、S3 期的AUC 均>0.80，预测价值均较理想，且以联合检测价值最佳。上述结果证实CHB 患者S2、S3 期肝纤维化与血清HMGB1、CCL11 水平过表达有关，检测两者水平可作为CHB 患者肝纤维化程度的辅助评估指标，若早期检测CHB 血清HMGB1、CCL11 过表达，建议可及时实施治疗，或可对阻止肝硬化进展有一定价值。此外本研究还对CHB 患者血清HMGB1、CCL11 水平进行相关性分析，结果显示，CHB 患者的HMGB1 水平与CCL11 水平之间呈正相关，说明CHB 患者的血清HMGB1 水平与CCL11 水平之间可能相互影响，可能与两者均参与CHB 患者的炎症反应有关，但具体的关系还需要进一步证实。

综上所述，CHB 患者的血清HMGB1、CCL11水平异常表达与肝纤维化程度有一定联系，两者过表达可能提示肝纤维化程度为S2、S3 期肝纤维化，可早期通过检测患者上述指标水平，以辅助评估肝纤维化程度，可能对指导早期诊断与治疗有积极意义。