王虹

（郑州市第七人民医院，河南 郑州 450000）

乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤，发病原因主要与遗传、激素、生殖、饮食等有关［1］。乳腺癌早期症状不明显，当出现症状时一般已发展至中晚期，患者容易忽视病情而错过最佳治疗时间。临床治疗方式包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、内分泌治疗和靶向治疗［2］，手术切除肿瘤是第一线治疗方案，但由于手术后乳房缺失可能对患者身心造成创伤，严重影响其生活质量。随着临床对乳腺癌治疗的不断探索，保乳根治术逐渐在临床开展，并取得一定成效［3］。对于有保乳愿望，且为单发肿瘤、肿瘤直径<3 cm以及肿瘤距离乳头、乳晕位置>2 cm 患者可采取保乳根治术，在保证切除肿瘤的同时可维护患者乳房美观效果［4］。但患者术后可能出现局部复发，相关研究显示术后切缘阳性是影响复发的主要因素［5-6］，本研究旨在探究乳腺癌保乳根治术患者切缘阳性与临床病理相关因素关系以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月至2019 年12 月在郑州市第七人民医院接受乳腺癌保乳根治术的82 例女性患者为研究对象。患者年龄25～65 岁，平均（42.23±5.87）岁；平均肿瘤直径（1.48±0.43）cm；乳头状癌2 例，黏液癌5 例，髓样癌1 例，浸润性导管癌62 例，浸润性小叶癌9 例，小叶原位癌2 例，导管内癌1 例；左乳50 例，右乳32 例。纳入标准：①经病理确诊为乳腺癌；②为单发肿瘤者；③伴有不同程度的乳腺肿块、乳头疼痛、瘙痒及溢液等症状；④首次接受手术治疗者；⑤签署研究知情同意书。排除标准：①合并精神系统疾病，存在认知障碍者；②合并实质性脏器严重功能不全者；③术前接受其他治疗者；④病变广泛或确认为多中心病灶者；⑤妊娠、哺乳期者；⑥炎性乳腺癌者；⑦拒绝参加此次研究者。

1.2 方法

1.2.1 适应证 ①有乳房保留需求患者且诊断为乳腺癌早期；②临床分期为Ⅰ、Ⅱ期且肿瘤最大径≤3 cm，乳房和肿块比例合适，肿块切除后可保持良好乳房外形；③腋下淋巴结转移N0～N1；④临床分期为Ⅲ期在新辅助化疗后降期达到保留乳房标准者。

1.2.2 手术方法 所有患者接受保乳根治术，麻醉完成后使患者体位为平卧位，患侧上肢向外伸展，消毒手术范围并铺手术单。根据患者肿瘤位置、肿瘤大小选择合适切口方式，于肿瘤边缘2 cm 左右处开始切除可深至胸肌筋膜层，切除范围应为肿瘤及周围部分正常组织，对切除组织外侧、内侧、上侧、下侧、乳头侧以及基底侧进行标记，完成标记后进行快速冰冻检测。切缘阳性：切缘镜下可见浸润性癌、导管内癌；切缘阴性：切缘镜下可见正常腺体组织、硬化性腺病以及非典型增生（轻、中、重度）。如检测结果报告切缘阳性则对阳性切缘侧扩大范围切除；如检测结果报告切缘阴性则提示保乳成功。

1.3 统计学方法

选用统计学软件SPSS 20.0 分析和处理。计数资料以百分率（%）表示，行χ2检验，影响因素利用单因素和多因素Logistic 回归分析。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 保乳根治术切缘阳性单因素分析

切缘阳性患者25 例，切缘阴性患者57 例，两组肿瘤家族史、月经状态、肿瘤位置、病理分期、淋巴结转移、肿物沿导管病变情况比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组年龄、病理类型、钙化范围、术前核磁提示病灶情况比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 保乳根治术切缘阳性单因素分析 ［n(%)］

2.2 保乳根治术切缘阳性多因素分析

对单因素分析具有统计学意义的相关因素进行多因素Logistic 回归筛选变量，筛选后得出病理类型、钙化范围、术前核磁提示病灶是保乳根治术切缘阳性的独立影响因素，见表2。

表2 切缘阳性多因素Logistic 回归分析

3 讨论

由于社会环境和生活方式的改变，女性乳腺癌发病率呈逐年上升趋势并年轻化［7-8］，临床症状主要为乳房疼痛、乳头有分泌物、乳房肿块、乳房外形改变。随着临床医疗技术的发展，乳腺癌保乳根治术已成为早期乳腺癌治疗的最佳选择，乳腺癌保乳根治术不同于传统乳腺癌全切术，保乳术实施时切口更小、创面面积更小，患者术后恢复快［9］。但手术后局部复发率较高，相关研究显示切缘阳性率可达20%～40%［10］，而影响乳腺癌切缘阳性因素众多，确定相关影响因素对有效控制切缘阳性率从而减少复发有重要意义。由于早期乳腺癌无典型临床症状及体征患者易忽视病情，故可开展乳腺癌筛查实现早发现、早诊断、早治疗以达到降低乳腺癌死亡率，提高保乳率和生活质量目的［11］。

在乳腺癌保乳根治术中通过对切缘进行评估而确定下一步治疗，如果切缘提示阳性则需扩大切除范围进行二次手术，可能导致治疗成本增加、辅助治疗延迟、美容效果不佳、患者焦虑等而影响其生活质量［12-13］。本研究单因素分析结果显示乳腺癌保乳根治术患者切缘阳性与年龄、病理类型、钙化范围、术前核磁提示病灶等因素具有相关性，而多因素Logistic 回归分析显示病理类型、钙化范围、术前核磁提示病灶是保乳根治术切缘阳性的独立影响因素，该结果提示以上因素可增加切缘阳性率。分析原因可能年龄较小患者其复发率更高，且对侧乳腺癌发病可能性更大。但也有研究表明年龄与术后切缘阳性无关［14］，可能与病理组织学特征有关，提示年龄可影响切缘阳性但不是绝对因素。病理类型可影响切缘阳性的原因可能是非浸润性癌其导管原位癌可沿导管扩散至切缘阴性范围以外，增加切缘阳性率［15］。淋巴结有无转移也可影响切缘阳性，因淋巴结转移患者其肿瘤细胞可经淋巴结管而转移到淋巴结［16］，进行保乳术时患者脉管受到侵犯则可能出现切缘阳性，而术前如确定淋巴结已发生转移可在手术时扩大切除范围而降低切缘阳性率。钙化范围也与切缘阳性密切相关，因组织钙化程度与导管内癌存在相关性，如术前检查结果显示钙化范围大于3 cm 且有泥沙样则应注意广泛导管内癌，一般可通过乳房钼靶X 线检查确定钙化程度从而预见切缘阳性可能性。在BRUENDERMAN［17］的研究中国也提到可通过钙化程度评估肿瘤以确定切除范围。核磁共振检查软组织具有高分辨率、多参数、多方位等特点，可对病变细微形态学特征进行显示，并可在动态增强下进一步清晰显示病变，还可观察病变血流变化［18］。但本研究中术前有59 例患者MRI 未能发现病灶，分析其原因可能是病灶过小无法在MRI 下显示出来；患者检查时为俯卧位，与手术体位比较在传递肿瘤信息时可能存在差异性；另外MRI 发现的病灶常位于主病灶附近，保乳手术时肿瘤扩大切除时大部分额外病灶一并切除使得乳房切除术比率显著增加，但并不能降低切缘阳性率。

综上所述，快速确认乳腺癌病理类型，同时在术前对钙化范围情况、核磁检查结果进行综合评估有利于确定最佳手术方案切除肿瘤避免切缘阳性发生。由于本研究样本量较小，切缘阳性相关影响因素有待进一步论证。