张忠 郭淳 赵越 伍岭 万立华*

1. 重庆医科大学基础医学院法医系, 重庆 400016 2. 重庆市体育科学研究所，重庆 400015 3. 重庆医科大学基础医学院, 重庆 400016

骨龄即骨骼年龄(bone age，BA)被认为是儿童走向成熟轨迹上一个重要的生物学标记，在临床医学、预防医学、法医学、体育科学等领域有着广泛应用[1-2]。虽然骨龄是骨骼发育最常见的指标，但有相当多的文献表明激素水平、生活环境等都有可能导致儿童青少年生活年龄和骨龄不一致[3]。儿童青少年时期的骨密度(BOne mineral density，BMD)水平会对成年人骨质疏松风险产生影响，峰值骨量减少是人体骨骼发生骨质疏松性骨折的相关危险因素[4]。正常人体的峰值骨矿物量的90 %是在儿童及青少年时期积累而成，因此很多学者提出，预防中老年发生骨质疏松症应从儿童青少年时期做起[5]。本文旨在通过回顾性分析重庆地区儿童青少年骨密度与骨龄发育的关系，为重庆地区的儿童青少年生长发育评估提供理论依据。

1 材料和方法

1.1 研究对象

回顾性分析3 776例2015年至2019年间在重庆高康健康管理咨询有限公司进行咨询的儿童、青少年的左腕骨X线骨龄片、骨密度、身高、体重及BMI。其中男性2 131例，女性1 645例，年龄分布在3～18岁。按性别、生活年龄及体型进行分组。体型分组参照中国 0～18岁儿童青少年体块指数的生长曲线[6]进行分组，具体如下：P15>BMI值设定为消瘦组；P15≤BMI值

排除标准：①患有相关遗传代谢性疾病及相关发育不良性疾病的儿童、青少年；②接受过生长激素、促性腺激素释放激素类似物及激素类制剂等治疗的儿童、青少年[7]；③左手有明确外伤史的儿童、青少年；④因左腕骨骨龄片成像原因不能鉴定骨龄的儿童、青少年；⑤身高、体重、骨密度等信息采集不完整的儿童、青少年。

1.2 测量方法

1.2.1骨龄片拍摄方法拍摄仪器：数字化X光骨龄机(品牌：健民牌；型号：高端；北京鑫东华腾体育器械有限公司)。拍摄方法：拍摄左手腕部正位 X 线片，除拍摄手关节的各块骨外，还应该包括挠、尺骨远端骨干2～3 cm；管片距为70～90 cm；左手掌面向下，紧贴暗盒。中指轴与前臂轴成直线，五指自然分开，拇指与手掌约 30 °；X射线机球管中心垂直正对第三掌骨头[8]。

1.2.2骨密度测定方法测定仪器：超声骨密度仪(品牌：Kejin；型号：OSTEOKJ2000型；南京科进实业有限公司)。测定方法：由经过专业培训的技术人员使用骨密度分析仪对受试者进行骨密度测定。测定部位为跟骨，在跟骨皮肤表面处均匀涂抹标准超声凝胶，超声探头与跟骨长轴平行，通过超声耦合剂与皮肤耦合，测定其骨密度值。再以南京科进实业有限公司提供的亚洲儿童数据库作为参考标准，得出Z值和BMD同龄比[9]。

1.2.3身高、体重测定方法测试仪器：身高测量仪(品牌：健民牌；型号：II；北京鑫东华腾体育器械有限公司)；体重测量仪[品牌：清华同方；型号：BCA-1B；同方健康科技(北京)股份有限公司]；测定方法：被测者保持直立姿势，仅穿轻便衣物，避免被测儿童青少年身体晃动或触碰其他物体。身高精确到0.1 cm，体重精确到0.1 kg，然后计算体质指数[body mass index，BMI =体重/身高2(kg/m2)]。

1.3 骨龄鉴定方法

除去所有X线骨龄片的姓名、年龄、性别等信息，仅保存片号，并随机排序。2名评价者分别为国家体育总局认证骨龄裁判、法医学教授。评价者使用中国儿童手腕骨骨龄测评标准CHN法[10]分别对3 776例X线骨龄片进行评价，结果差异小于0.5岁时取两名评价者评价值的平均值；结果差异大于0.5岁时，2名评价者再次阅片，直到结果差异小于0.5岁时，取其平均值。骨龄年龄差为骨龄与生活年龄的差值。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 不同性别年龄段骨龄、生活年龄和骨龄年龄差分析

根据性别和年龄分层分析骨龄与生活年龄的差异。结果表明，本研究中，儿童青少年在3～18岁的各年龄段均出现骨龄发育提前，即生活年龄低于骨龄，且差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。各年龄组不同性别的骨龄年龄差显示：在5～、10～、11～、15～岁4个年龄组中，男性和女性的骨龄年龄差差异有统计学意义(P<0.05)；男性的骨龄年龄差在15岁以后达到最大，女性在9～10岁达到最大，见表2。

表1 不同性别年龄段骨龄与生活年龄的差异分析(岁，Table 1 Analysis of the difference of skeletal age and life age among different sex and age groups (years, )

表2 不同性别骨龄年龄差分析(岁，Table 2 Analysis of skeletal age difference value between different sex groups (years, )

2.2 骨龄发育的多因素Logistic回归分析

以骨龄发育是否提前作为因变量，以性别、骨密度同龄比、BMI、生活年龄作为自变量纳入回归模型，运用向前逐步回归分析骨龄发育的影响因素。结果显示，性别、骨密度同龄比、生活年龄为骨龄发育的独立影响因素。以男性为参照，女性骨龄发育提前的危险增加1.6倍，且差异有统计学意义；以BMI正常为参照，消瘦为骨龄发育的保护因素，但是差异并无统计学意义[OR=1.237，95 %CI(0.628,1.042)，P>0.05]；超重和肥胖儿童青少年骨龄发育提前的危险分别增加1.2倍和1.9倍，但仅肥胖组差异有统计学意义 [OR=1.9.8，95 %CI(1.263,2.882)，P<0.05]。

2.3 骨密度与骨龄发育提前的量效关系

根据年龄、性别和BMI分层绘制骨密度与骨龄发育提前的概率曲线。结果显示，在BMI和性别分层的各亚组中，骨龄发育提前的概率在骨密度较低段有少量上升然后下降，在骨密度较高段呈上升趋势，在体格消瘦和正常组中最明显；随着BMI的增加，骨龄发育提前的概率逐渐向0.8～1.0区间靠近；不同年龄段的概率曲线趋势相当，其中男性的概率曲线略低低于女性，但均在骨密度同龄比为50～100区间达到最低水平；14～15岁是各年龄段中骨龄发育提前概率最低的年龄段；控制年龄、性别后，不同BMI组的骨龄发育提前趋势随着骨密度的增加逐渐放缓(图1)。

图1 基于限制性立方样条分析各年龄组不同BMI、性别儿童青少年骨龄同龄比与骨龄发育提前的量效关系Fig.1 Analysis the dose-response relationship between early bone age development and age ratio of skeletal age by different BMI, sex, and age group based on restricted cubic splines

3 讨论

伴随重庆市民生活质量的改善，家长和社会越来越重视儿童青少年的生长发育。由于儿童青少年的生长发育有个体差异的存在，不能仅用生活年龄来衡量其实际的发育水平。因此国内外学者热衷于用骨龄来预测儿童青少年的成熟度[11-12]。此外，儿童青少年时期也是骨量储备的重要时期[13]，维持该年龄段的骨量直接影响到成人的骨健康，这一时期骨量存储不足，会增加成年后发生骨质疏松症的风险[4]。徐海青等[14]的研究发现，骨密度与骨龄、生活年龄均有较强的正相关关系，骨密度值可作为骨龄估算的参考。而儿童青少年的骨骼发育存在地域和民族差异，近几年逐渐出现骨龄发育提前的趋势[15]。我国四川、北京、长沙等不少地区都在积极开展当地儿童青少年骨龄相关的调查研究[16-18]，但是缺少对重庆地区儿童骨骼发育现状的研究。因此，本研究以2015年至2019年间在重庆高康健康管理咨询有限公司咨询的儿童青少年为研究对象，探索骨密度对重庆地区儿童青少年骨龄发育的关系。

表3 骨龄发育影响因素的多因素Logistic逐步回归分析Table 3 Multivariate Logistic stepwise regression analysis of the influential factors of bone age development

本研究发现，接受咨询的儿童青少年各年龄段年均出现了骨龄发育提前的现象。纳入研究的儿童青少年骨骼发育提前，提示重庆地区可能需要制定新的相关生长发育标准来评估其生长发育。在本研究中，有4个年龄段男女骨龄年龄差差异有统计学意义，即骨龄可能与性别有关。骨龄差在一定程度上反映了儿童青少年的生长潜力，女童较男童早进入青春期[2]，在神经内分泌系统的调节下，性激素作用于骨骺软骨，加速了儿童青少年的生长发育[19]。骨龄发育提前的儿童青少年会对皮质骨产生依赖，骨骼扩张需要更多的矿物质[20]，其骨密度会比同时期同性别儿童青少年的平均值高。骨密度是骨骼强度的重要指标，可用于判断骨骼的发育状况，体现骨骼中矿物质的表达情况[21]。

有学者发现，骨密度较低的儿童青少发生骨折的风险较高，其中10～14岁的青少年发生骨折的风险最高[22]，女孩在12岁达到高峰，男孩在14岁达到高峰[23]。儿童青少年时期骨量峰值是成年后发生骨质疏松的重要因素，患成骨不全、内分泌等疾病的儿童，成年后患骨质疏松症的风险更高[24]。本研究结果表明，14～15岁是各年龄段发生骨龄发育提前概率最低的时期。该时期的儿童青少年基本进入青春期，在性激素、生长激素等各种激素影响下，刺激骨骼生长，骨骼强度也随之发生变化[4]。其次，该年龄段的儿童青少年学业压力较大，户外活动和日照时间较少，机体快速生长[25]，导致该年龄段的骨龄发育提前的概率降低。然而骨密度对骨龄发育提前的影响在一定程度上会受到BMI的影响。

通过控制年龄、性别后，从图1中发现相同区间的骨密度同龄比，超重或肥胖儿童青少年骨龄发育提前的概率较高，且概率曲线变化趋势变缓。有研究[26]表明，超重或肥胖儿童青少年体内的激素水平、脂代谢等会使生长发育提前。而脂肪的累积会影响骨骼的发育[27]。沈朝霞等[25]的研究发现，超重或肥胖儿童青少年骨密度不足的检出率高于体格正常组。笔者建议，家长或有关的部门应对超重或肥胖的儿童青少年制定合理的膳食计划，督促他们加强体育锻炼，以此减少早熟和骨折风险。

综上所述，本研究认为，重庆地区儿童青少年可能普遍存在骨龄发育提前的趋势，这种趋势可能与性别、BMI、骨密度等因素有关，校正性别、年龄和BMI等因素后，骨龄发育提前的概率在骨密度较低段先增加后下降，在骨密度较高段呈上升趋势。鉴于骨龄发育提前的现状，有关部门可以考虑酌情调整重庆地区儿童青少年生长发育的评估标准，为相关咨询机构提供理论依据。虽然超重或肥胖发生骨龄发育提前的概率较大，但是儿童青少年的生长发育需要适量的脂肪储备，可以通过合理的饮食、适当的锻炼以及定期的健康体检加以控制。生活年龄和骨龄的不一致，导致身体发育和年龄认知脱节，会影响儿童青少年心理和生理健康[28]，尤其是对临近青春期的儿童青少年，应给与一定的心理辅导或相关咨询。

本研究仅针对重庆健康管理机构的咨询者资料进行回顾性分析，未对咨询者的营养状况、生活习惯和行为方式进行调查。但是儿童青少年的生长发育是一个复杂的过程，影响发育的因素更是多不胜数，这需要在接下来的研究中做深入的研究和探讨。