刘晓红 李为民

401121 重庆两江新区第一人民医院心血管内科(刘晓红)；150001 哈尔滨医科大学附属第一医院心血管内科(李为民)

对于ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者，尽管指南推荐经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)为首选再灌注治疗策略，但对于PCI延迟至2 h以上者与立即静脉溶栓相比，患者生存率并无优势[1-2]。指南推荐，如果首次医疗接触后2 h内有经验的医疗团队无法完成PCI，且无溶栓禁忌证者，建议30 min内进行静脉溶栓治疗[3]。而目前评估溶栓治疗效果的标准(包括直接标准和间接标准)均只能在溶栓治疗后才能评估，缺乏提前预估溶栓风险及效果的有效指标。本文假设CHADS2评分与急性STEMI患者溶栓结局相关，进而探讨其对急性STEMI患者溶栓治疗效果的预测价值并确定最佳截断值。

1 对象和方法

1.1 研究对象

回顾性分析2016年1月至2018年6月于哈尔滨医科大学附属第一医院心血管内科CCU病房行静脉溶栓治疗的177例急性STEMI患者，排除死亡及病史资料不全者7例，剩余170例患者入组，其中男性133例，女性37例，年龄33～76岁，平均(57.6±10.0)岁。入选标准：(1)符合2012年欧洲心脏病学会颁布的《第三版心肌梗死定义》中关于STEMI的诊断标准；(2)患者在发病12 h内，并行静脉溶栓治疗；(3)患者及家属知情了解静脉溶栓风险，并签署静脉溶栓知情同意书。排除标准：(1)静脉溶栓治疗开始后2 h以内死亡者；(2)病史资料不全者。存在上述两条中任意一条，予以排除。本研究为回顾性研究，是对既往治疗的分析总结，故免伦理审查。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 通过查阅入组患者的病历资料，详细记录患者的基本资料，包括性别、年龄、吸烟史、症状发作至开始静脉溶栓的时间，以及既往高血压、糖尿病、高脂血症、脑卒中或短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)等病史，同时记录患者入院时心率、血压和住院期间Killip分级。收集患者住院期间相关化验及检查，包括血脂、空腹血糖、N末端B型利钠肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)、白细胞、血红蛋白、血肌酐、D-二聚体、高敏C反应蛋白等化验指标，左心室舒张期内径、左心室射血分数等超声心动图指标。最后，记录静脉溶栓2 h是否成功。

1.2.2 静脉溶栓成功的判断标准 直接判断标准：冠状动脉造影提示为TIMI2或3级血流表示血管再通。间接判断标准：心电图提示抬高的ST段于60～90 min内至少回落50%；胸痛症状在2 h内基本消失；2 h内出现再灌注心律失常；血清肌钙蛋白峰值提前至12 h内，血清肌酸激酶同工酶酶峰提前至发病14 h以内。根据溶栓效果将入选患者分为溶栓成功组118例和溶栓失败组52例。

1.2.3 CHADS2评分的计算 心力衰竭(Killip分级Ⅱ～Ⅳ级)、高血压、年龄≥75岁、糖尿病各计1分，脑卒中或TIA记2分，总分最高6分。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料和临床资料比较

与溶栓成功组比较，溶栓失败组的心力衰竭、糖尿病、卒中或TIA、冠心病、高脂血症病史更多，空腹血糖、NT-proBNP更高，左心室舒张期内径更大、左心室射血分数更低、心功能更差，CHADS2评分更高(均为P<0.05)。两组间溶栓药物使用情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 溶栓成功组与溶栓失败组的一般资料和临床资料比较

2.2 急性STEMI患者静脉溶栓失败的影响因素分析

单因素logistic回归分析结果显示，心力衰竭、糖尿病、卒中或TIA、冠心病和高脂血症病史、NT-proBNP、左心室舒张期内径、左心室射血分数、Killip分级(Ⅱ～Ⅳ级 比 Ⅰ级)和CHADS2评分可能为急性STEMI患者溶栓失败的影响因素(均为P<0.05)；将单因素分析有意义的变量纳入多因素logistic回归分析，结果显示心力衰竭、糖尿病和冠心病病史、CHADS2评分为溶栓失败的独立影响因素(均为P<0.05)，见表2。

表2 急性STEMI患者溶栓失败影响因素的单因素和多因素logistic回归分析

2.3 CHADS2评分对急性STEMI患者溶栓效果的预测价值

多因素logistic回归分析显示，CHADS2评分是急性STEMI患者静脉溶栓失败的独立危险因素(OR=1.935，95%CI：1.237～3.027，P=0.004)。进一步分析其对溶栓效果的预测价值，ROC曲线分析结果显示，CHADS2评分预测急性STEMI患者溶栓失败的最佳诊断点为2，以CHADS2评分≥2分预测溶栓失败的效果较好，其敏感度和特异度分别为65.38%和71.19%(AUC=0.766，95%CI：0.694～0.838，P<0.001)，见图1。

图1 CHADS2评分预测急性STEMI患者溶栓失败的ROC曲线

3 讨论

目前推荐使用CHADS2评分、CHA2DS2-VASc评分对非瓣膜心房颤动患者进行卒中风险分层，且上述评分的组成部分(如糖尿病、年龄等)是动脉粥样硬化公认的主要危险因素[4]。还有研究者在上述评分基础上纳入高脂血症、吸烟史、心血管疾病家族史，各赋值1分，形成CHA2DS2-VASc-HS评分、CHA2DS2-VASc-HSF评分，并发现CHADS2评分及其衍生评分是冠心病患者冠状动脉病变严重程度的预测指标[5-7]。此外，上述评分系统与冠心病患者预后亦密切相关。有研究发现，高CHADS2评分组冠心病患者主要不良心血管事件发生率显著升高，且多因素回归分析显示，该评分是冠心病患者不良临床结局的独立预测因素[8]。高CHA2DS2-VASC评分组STEMI患者院内及长期死亡风险显著增加，且发现CHA2DS2-VASC评分>2分是预测长期死亡率的有效截断值[9]。Mirbolouk等[10]还证实，上述评分系统中的多数组成成分(如心力衰竭、高血压、年龄、外周动脉疾病等)与PCI术后无复流密切相关，且发现CHA2DS2-VASc评分是STEMI患者PCI术后无复流的独立预测因子(OR=3.06，95%CI： 2.23～4.21，P<0.001)，其预测无复流的最佳截断值为≥2分，敏感度和特异度分别为88%和67%。而最近一项研究亦表明，CHADS2评分、CHA2DS2-VASc评分、CHA2DS2-VASc-HSF评分都可作为预测PCI术后无复流的工具，但CHA2DS2-VASc-HSF评分的预测价值最好[11]。Seyis等[12]还评估了164例STEMI患者的冠状动脉血栓负荷，发现高血栓负荷组CHA2DS2-VASc评分更高，且logistic回归分析显示CHA2DS2-VASc评分每增加1个单位，冠状动脉高血栓负荷风险约增加3倍(OR=3.28，95%CI：2.57～5.70)，CHA2DS2-VASc评分预测冠状动脉高血栓负荷的最佳截断值为>2分(AUC=0.925，敏感度91%，特异度82%)；表明CHA2DS2-VASc评分可用于预测STEMI患者冠状动脉血栓负荷。目前关于CHADS2评分及其衍生评分与冠心病的研究，大多集中在评估冠状动脉狭窄严重程度及预测PCI术后不良事件方面，其在STEMI患者溶栓中的应用研究较少。

既往已有研究调查了STEMI患者溶栓治疗再灌注失败的预测因子。Zairis等[13]发现，入院时血清C反应蛋白水平是STEMI患者溶栓治疗失败的预测指标。而本研究中纳入的高敏C反应蛋白与溶栓结局无显著相关性，可在今后的研究中同时纳入C反应蛋白和高敏C反应蛋白进行对比性分析。最近卜军[14]的研究提出，除了传统的判断溶栓效果的标准外，对于溶栓后症状不典型的患者，需结合心脏磁共振、心脏超声等检查结果，为临床全面评估溶栓疗效及预后提供参考。但上述预测溶栓效果的指标，均不能在溶栓前对患者溶栓疗效进行预估。近期国外一项研究首次发现，急性STEMI患者溶栓治疗失败组CHA2DS2-VASC评分、CHA2DS2-VASC-HS评分高于溶栓成功组，CHA2DS2-VASC评分≥2分和CHA2DS2-VASC-HS评分≥3分可作为急性STEMI患者溶栓治疗失败的预测因子，且后者的预测价值更高[15]。

而此次本研究着眼于用最简单的CHADS2评分系统预测STEMI患者溶栓治疗效果的价值，共纳入170例静脉溶栓的急性STEMI患者，根据溶栓结局分为溶栓成功组和溶栓失败组，发现溶栓失败组既往基础疾病更多。本研究中显示，急性STEMI患者溶栓治疗失败组CHADS2评分高于溶栓治疗成功组(P<0.05)。该结论与国外Killic等[15]的研究结果一致，这也许可通过上述评分系统与冠心病冠状动脉病变严重程度及血栓负荷的关系来解释。本研究还发现，CHADS2评分是急性STEMI患者静脉溶栓失败的独立危险因素(OR=1.935，95%CI：1.237～3.027，P=0.004)，其预测急性STEMI患者溶栓失败的最佳诊断点为2分，以CHADS2评分≥2分预测溶栓失败的效果较好，其敏感度和特异度分别为65.38%和71.19%(AUC=0.766，95%CI：0.694～0.838，P<0.001)。由于CHADS2评分简单且易被患者及临床医师接受，本研究认为该评分可用于提前评估不能进行PCI的急性STEMI患者溶栓效果，甚至可用于院前溶栓之前对STEMI患者溶栓风险及溶栓效果的预判，评分越高，溶栓失败的概率越大，有助于指导临床医师选择最佳转运及治疗策略，降低死亡率，使患者最大获益。

然而，本研究尚存在一定的局限性。首先，本研究样本量偏少，且为单中心回顾性研究；其次，CHADS2评分中的部分组成部分，需患者或家属提供病史作为依据，部分患者或家属可能提供了不准确的病史资料，影响最终的评分分值；最后，本研究仅分析了CHADS2评分对STEMI患者溶栓效果的预测价值，未与其他评分系统进行对比分析，且目前上述评分在溶栓治疗中的研究较少，还未得到广泛认可，仍需更多大规模前瞻性研究来加以验证。

利益冲突：无