段崇毅,何玉茂,黄求儿（江西省九江市中医医院,江西 九江 332000）

贫血是维持性血液透析患者中常见的并发症，主要是由于促红细胞生成素（EPO）缺乏、循环尿毒症毒素增加，导致红细胞生成受到不同程度抑制，再加上红细胞存活时间缩短等[1]。既往研究表明[2]：维持性血液透析合并贫血患者常伴有铁代谢异常，包括：绝对性铁缺乏及功能性铁缺乏两种，均会对患者预后、转归产生影响。罗沙司他属于低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI），能纠正贫血并改善铁代谢，改变患者治疗模式，但是临床上对于药物在维持性血液透析合并贫血患者中的作用机制研究较少[3]。因此，本研究以维持性血液透析合并贫血患者为对象，探讨基于PHD2/HIF-2a/EPO通路的罗沙司他在维持性血液透析合并贫血患者中的作用效果及机制，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年10月-2021年2月医院收治的维持性血液透析合并贫血患者96例作为对象，采用随机数字表法分为两组。对照组48例，男31例，女17例，年龄43-71岁，平均（61.59±5.73）岁；体质量指数（BMI）17-29kg/m2，平均（23.26±2.31）kg/m2；透析时间12-94个月，平均（51.59±7.81）个月；疾病类型：原发性肾小球疾病29例，糖尿病肾病18例，其他1例；观察组48例，男29例，女19例，年龄42-73岁，平均（61.63±5.78）岁；BMI 16-28kg/m2，平均（24.11±2.35）kg/m2；透析时间13-96个月，平均（51.73±7.86）个月；疾病类型：原发性肾小球疾病27例，糖尿病肾病19例，其他2例。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：①符合维持性血液透析诊断标准[4]，且患者伴有不同程度贫血；②符合重组人红细胞生成素、罗沙司他口服治疗，均无药物过敏史；③具有完整的基线及随访资料。排除标准：①合并精神异常、认知功能异常或器质性疾病者；②急性心脑血管疾病、严重感染及失血引起的贫血；③恶性肿瘤、伴有自身免疫系统疾病或心、肝异常者。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法 所有患者均接受高通量血液透析治疗，每周3次，每次治疗4h。同时，治疗过程中加强患者饮食指导干预，尽可能让患者饮食营养价值较高的食物。对照组：采用重组人红细胞生成素皮下注射治疗。每次取重组人红细胞生成素10000u，皮下注射，每周1次，连续治疗8周（1个疗程）。观察组：采用罗沙司他口服治疗。每次取罗沙司他100mg（45-60kg）或120mg（≥60kg），口服给药，每周三次（Tiw），连续治疗8周（1个疗程）。疗程完毕后对患者效果进行评估。

1.3.2 PHD2/HIF-2a/EPO通路测定 两组治疗后8周采用实时荧光PCR技术测定患者EPO，EPOR，HIF-2a，PHD2，pVHL mRNA水平，具体方法如下。①总RNA的提取。两组干预后8周取外周

1.5 统计分析 数据采用SPSS24.0软件处理，计数资料行χ2检验，采用n（%）表示，计量资料行t检验，采用（±s）表示，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组贫血及铁代谢指标比较 两组治疗前贫血及铁代谢指标无统计意义（P＞0.05）；两组治疗后8周贫血及铁代谢指标均得到明显改善；观察组治疗后8周血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、转铁蛋白、血红素、血红蛋白水平均高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组贫血及铁代谢指标比较（±s）

表2 两组贫血及铁代谢指标比较（±s）

注：与对照组比较，#P＜0.05；与治疗前比较，*P＜0.05。

组别 血清铁蛋白（ug/L） 转铁蛋白饱和度（%） 血清铁（umol/L） 血红素（g/dL） 血红蛋白（g/L）观察组（n=48） 治疗前 114.39±21.55 14.39±2.14 8.43±0.61 10.59±0.63 81.68±2.41治疗后8周 251.43±27.49#* 18.63±2.55#* 13.62±0.85#* 14.21±1.42#* 106.32±6.79#*对照组（n=48） 治疗前 115.12±21.59 14.41±2.16 8.44±0.62 10.61±0.67 81.83±2.48治疗后8周 175.49±23.59 15.98±2.32 10.29±0.76 12.49±1.05 90.61±4.56

2.2 两组PHD2/HIF-2a/EPO通路比较 观察组药物干预后48周EPO、EPOR、HIF-2a、PHD2、pVHL mRNA水平均低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组PHD2/HIF-2a/EPO通路比较（±s）

表3 两组PHD2/HIF-2a/EPO通路比较（±s）

组别 例数 EPO EPOR HIF-2a PHD2 pVHL观察组 48 0.45±0.11 0.63±0.15 0.57±0.14 0.55±0.13 0.67±0.18对照组 48 0.92±0.15 0.99±0.17 0.83±0.16 1.14±0.21 1.49±0.32 t/9.581 6.424 7.819 6.351 6.092 P/0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨论

贫血是维持性血液透析患者中常见的并发症，其发病机制尚未阐明，除了与患者血液透析治疗过程中失血、红细胞遭到破坏有关，亦与患者治疗时清除过多的红细胞生长的抑制因子有关。重组人红细胞生成素是维持性血液透析合并贫血患者中常用的治疗方法，虽然能改善患者症状，但是远期预后较差，难以有效地纠正患者贫血状态。近年来，罗沙司他在维持性血液透析合并贫血患者中得到应用，且效果理想[6]。罗沙司他是一种口服HIF-PHI药物，能在常氧情况下抑制脯氨酰羟化酶的活性，限制其对HIF-1α降解，使其在人体中表达水平趋于稳定。同时，空腹血3mL，向血液标本中常规加入200uL氯仿，15s振荡后进行15min离心，速度4500rpm；操作完毕后去除上清，加入预冷乙醇1mL，常温下干燥7min；在A260吸光值下完成总RNA测定。②检测。采用实时荧光PCR技术测定患者EPO，EPOR，HIF-2a，PHD2，pVHL mRNA水平，设置PCR参数：30℃下操作10min；42℃处理30min；99℃下处理5min；5℃下处理5min，合计完成循环35个，最终10min延长，温度72℃。将最终获得的产物置于浓度为1.5%琼脂凝胶电泳，见表1。

表1 引物设计

1.4 观察指标 ①贫血及铁代谢指标。两组治疗前、治疗后8周采用全自动生化分析仪测定患者血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、转铁蛋白、血红素、血红蛋白水平[5]；②EPO、EPOR、HIF-2a、PHD2、pVHL mRNA水平。记录两组治疗后8周EPO、EPOR、HIF-2a、PHD2、pVHL mRNA水平。药物有效成分能并入细胞核并与HIF-1β形成稳定的有功能的异二聚体，可启动HIF下游基因表达[7]。既往研究表明[8]：罗沙司他用于维持性血液透析患者中下游基因除了编码EPO基因外，亦可通过PHD2/HIF-2a/EPO通路调节作用，能增加机体对铁的吸收、转运，有助于改善患者贫血指标，提高机体铁代谢水平。本研究中，观察组治疗后8周血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、转铁蛋白、血红素、血红蛋白水平均高于对照组（P＜0.05），说明罗沙司他有助于提高维持性血液透析合并贫血患者贫血及铁代谢水平，能获得良好的治疗预后。

现代药理结果表明[9]：罗沙司他能提升eEPP使其接近正常生理水平，可促进红细胞生成，降低血清铁代谢，从而能提高总铁的合成能力，增强机体对于铁的利用率，能从根本上控制患者贫血状态。本研究中，观察组药物干预后48周EPO、EPOR、HIF-2a、PHD2、pVHL mRNA水平均低于对照组（P＜0.05），从本研究结果看出，罗沙司他用于维持性血液透析合并贫血患者中作用机制可能与PHD2/HIF-2a/EPO通路有关，药物有效成分能降低PHD2/HIF-2a/EPO通路活性，能提高患者铁利用度。但是，罗沙司他临床使用时药物剂量的调整多与患者的体重有关，治疗期间应根据患者体重变化，调整药物剂量，且药物使用过程中应警惕高钾血症风险。既往研究证实[10]，罗沙司他在基因转录水平下调铁素表达，能提高十二指肠细胞色素B、二价金属离子转运体、转铁蛋白及受体表达，能提高胃肠道铁的吸收，且药物安全性较高，有助于提高患者治疗耐受性、依从性。

综上所述，罗沙司他用于维持性血液透析合并贫血患者中有助于降低中医证候积分，减轻患者贫血并改善铁代谢水平，且药物安全性较高，其效应机制可能与PHD2/HIF-2a/EPO通路有关。