吕连杰,王东海（河南省驻马店市中心医院,河南 驻马店 463000）

继发性急性肾损伤（AKI）是行心脏外科手术后住院患者常见及严重的并发症之一[1]，其发病率、病死率高且消耗大量的医疗资源。治疗AKI的常见方法中有连续性肾替代疗法（CRRT）与自动腹膜透析（APD）法[2]。AKI患者常常伴有营养不良、厌食的情况，故而多免疫力低下，所以在进行透析治疗时，很容易发生感染，感染是增加患者的病死率主要原因之一[3]。故本研究在探讨两种治疗AKI透析治疗方法对患者钠钾离子水平影响的同时，从感染率及特点一并分析比较两种治疗方法的安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性临床研究方法，在获得患者及患者家属知情并签署知情同意书且研究方案获得我院伦理委员会通过后，选取2017年3月-2019年3月108例实施心脏外科手术后继发AKI患者作为研究对象。纳入标准：①行心脏外科手术后继发AKI的住院患者，患者情况符合改善全球肾脏病预后组织的《急性肾损伤诊疗指南》中对应诊断标准[4]；②满足中心静脉或腹膜透析置管条件者；③年龄18-70岁。排除标准：①住院时间少于72小时；②资料不全者；③合并晚期肿瘤或慢性恶液质患者。根据治疗所用的透析方式将108例病人分为CRRT和APD组。CRRT组48例，其中男28例，女20例，平均年龄（46.55±8.89）岁，治疗时间（20.23±6.32）个月；APD组60例，其中男35例，女25例，平均年龄（47.17±9.06）岁，治疗时间（21.25±5.78）个月，两组患者临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 CRRT组施行连续性肾替代治疗，治疗仪器为德国贝朗公司生产的Diapact CRRT持续血液净化系统，滤器为Diacap Acute M急性血液净化器，将南京军区总医院的低糖配方作为置换液配方。所有患者均接受连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗，每日治疗20-24h为主，根据患者的血流动力学指标以及具体情况超滤率和调整电解质组成，治疗剂量25-40mL/（kg·h），血流量150-200mL/min；APD组进行APD治疗，治疗前先在床旁局麻下行腹腔置管术，植入北京英华生物技术研究所生产的国产Tenckhof管后，采用Baxter公司生产的Homechoice APD机及配套装置行APD治疗。所有患者持续不间断治疗，使用80%潮式模式，治疗剂量8-36L/d，每日治疗10-44个循环，单个循环灌入量500-2000mL，单次治疗时间24h。

1.3 观察指标及疗效评价标准 ①在治疗前后记录两组治疗后的血清电解质及肾功能指标，包括血钾、血钠、血钙、血清肌酐（SCr）；②以《医院感染诊断标准》[5]中的感染诊断标准为参考，统计两组患者治疗4个月内的感染率。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件处理数据，计数资料如患者资料、患者透析感染率等用n/%表示，用χ2检验，计量资料如患者血清电解质水平、肾功能指标等用±s表示，用t检验，等级资料秩和检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的血清电解质及肾功能指标比较 治疗4个月后，CRRT组和APD组K+、Na+、Ca2+有所变化，但差异不具有统计学意义（P＞0.05），两组SCr水平降低明显（P＜0.05），两组间差异不具有统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后血钾、血钠、血钙、SCr水平变化情况比较（±s）

表1 两组患者治疗前后血钾、血钠、血钙、SCr水平变化情况比较（±s）

注：a为与治疗前比较P＜0.05。

组别 例数 K+（mmmol/L） Na+（mmmol/L） Ca2+（mmmol/L） SCr（μmol/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后CRRT组 48 3.84±0.47 3.74±0.67 136.31±3.75 137.16±2.41 2.07±0.28 2.12±0.23 287.85±116.10 107.19±53.26a APD组 60 3.77±0.43 3.63±0.65 135.65±3.87 137.15±2.55 2.09±0.22 2.11±0.25 288.83±117.96 106.17±54.28a t 0.807 0.862 0.893 0.021 0.416 0.214 0.043 0.098 P 0.422 0.391 0.374 0.984 0.678 0.831 0.966 0.922

2.2 两组患者的感染率比较 CRRT组的有10例发生感染，感染率为20.83%，感染标本中占比最多的是血液净化临时导管切口分泌物，占40.00%；APD组有12例发生感染，感染率为20.00%，感染标本中透出液占比最多，为33.33%。CRRT组感染率与APD组感染率无明显差别（χ2＝0.011，P＝0.915）。见表2。

表2 两组患者感染标本来源分布及构成比（%）

3 讨论

心脏手术后，引起AKI发生的主要原因是肾脏自身调节功能下降、肾血流动力学改变、缺血、体外循环炎症反应激活、凝血因子进一步耗竭以及移植物表面和切应力对血液成分的损伤[6]。除此以外，自身基础肾脏疾病、血流动力学不稳定、服用血管紧张素转化酶抑制剂等特殊药物都增加了引发AKI的几率[7]。目前治疗AKI的手段仍以CRRT为主，通过维持内环境稳定，改善肾缺血，清除致病因素，加快肾小管恢复速度，减轻少尿程度，达到治疗效果。近年来随着腹膜透析技术的发展，APD的出现提供了又一条治疗AKI的新思路。

目前发达国家AKI患者的肾脏替代疗法主要还是以CRRT为主，将腹膜透析运用于临床的主要顾虑是其难以实现高代谢患者的充分透析，而自动化腹膜透析很好的弥补了这一缺陷[2]。本文通过比对治疗4个月后CRRT组和APD组患者的血清电解质及肾功能指标，通过血清电解质的变化可以观察行心脏外科手术后继发性AKI患者在接受透析治疗时心脏容量负荷和血流动力学稳定性，通过肾功能指标中的SCr水平可以观察患者肾功能改善情况，两组患者治疗前后血清电解质K+、Na+、Ca2+有所变化，但差异不具有统计学意义（P＞0.05），SCr水平降低明显（P＜0.05），说明两种治疗方法均较温和稳定地在维持患者心脏容量负荷与血流动力学稳定的同时有效改善了肾功能。另根据观察记录两组患者的感染情况分析，CRRT组感染率为20.83%，感染标本中占比最多的是血液净化临时导管切口分泌物，占40.00%；APD组感染率为20.00%，感染标本中透出液占比最多，为33.33%，说明两种治疗方法在感染率的安全性上水平相当。有研究讨论[8-10]，相对于CRRT，APD在技术上以及基础设施要求上都要低一些，耗材费用也就相对更少，且APD又因有可居家进行的优势，为需要进行长期治疗的病患提供了便利，是一项值得进一步推进研究的治疗方法。

综上所述，CRRT与APD对心脏外科手术后继发性AKI患者血清电解质水平的影响均较温和，连续性肾替代治疗与自动腹膜透析治疗安全性相当，前者以导管感染为主，后者以腹腔感染为主，基于国内AKI病因普遍特点，APD可能是一种更适合的治疗方式，由于国内外应用APD治疗AKI的高质量大宗样本的研究稀少，值得进一步探索。