赵 慧,周忠启

(1.青岛大学附属第十一临床学院/山东省临沂市中心医院，山东 临沂 276000 2.青岛大学附属第十一临床学院肾内科，山东 临沂 276000)

腹膜透析(Peritoneal Dialysis，PD)相关腹膜炎是PD患者最常见的并发症，其能够显著增加PD患者住院率和病死率，也是导致PD失败、改为血液透析的主要原因[1]。因此，明确诊断和及时治疗对改善PD患者生活质量，维持PD治疗具有十分重要的临床意义。血清淀粉样蛋白 A(Serum amyloid A，SAA)是一种急性时相反应蛋白，越来越多的证据表明，在机体受到感染、创伤、炎症和免疫相关等损伤后，血清SAA水平迅速升高，且其对临床多种疾病的早期诊断、危险评估、疗效观察及预后评价均具有重要临床价值。近年来，随着对SAA基因调控、蛋白结构及生物学功能研究的深入，发现SAA也参与其他疾病过程[2]。PD相关性腹膜炎是一种较特殊表现的细菌性腹腔感染疾病，但SAA对PD相关性腹膜炎的诊断和疗效评估尚不清楚。故本文拟探讨SAA对PD相关性腹膜炎的临床诊断和疗效评估价值。

1 资料与方法

1.1疾病组入选标准:本研究纳入青岛大学附属第十一临床学院、临沂市中心医院及周边医院腹膜透析中心的PD相关性腹膜炎患者，采血后使用相同的设备和试剂进行检测。PD相关性腹膜炎的诊断标准[3]为：①腹痛和/或透出液浑浊，伴或不伴发热；②透出液白细胞计数超过100×106/L，其中多形核中性粒细胞达 50%以上；③透出液微生物培养阳性。符合其中两项即可诊断。排除标准：①合并其他部位的感染；②合并肝硬化患者；③合并肿瘤患者；④合并结核性腹水；⑤腹腔脏器破裂或穿孔所致弥漫性腹膜炎；⑥患有精神病不合作者。本研究纳入诊断明确的PD相关性腹膜炎患者68例，其中男38例，女30例；年龄38～72岁。另设无PD相关性腹膜炎的维持性PD患者30例，男14例，女16例；年龄36～70岁。所有研究对象均知情并签署知情同意书，该研究取得临沂市中心医院伦理委员会同意。

1.2一般资料收集和治疗:收集所有研究对象的病史和临床资料，包括治疗前和治疗后；治疗方案按照腹膜透析相关感染的防治指南和患者腹水细菌培养药敏实验综合评估进行综合决定[4]。

1.3疗效评估标准:治愈：合理抗生素治疗2～3周，腹膜炎症状完全缓解，腹透液转清亮，透出液白细胞下降至正常水平。持续感染：经合理足疗程抗生素治疗，腹膜炎症状有改善，但未治愈，腹透液未完全转清亮，腹透液白细胞下降，但仍高于正常水平。治疗失败：表现为难治性腹膜炎，或出现严重合并症，需临时或永久性转血透治疗，或需要拔除透析管。腹膜炎引起的死亡：患者因活动性腹膜炎死亡，或因腹膜炎住院而死亡，或腹膜炎发生2周内死亡。

1.4血清SAA水平检测:分别于治疗前和治疗后空腹采集静脉血4mL，3000r/min离心10min，获取血清，冻存于-80℃。使用ELISA试剂盒(DY3019-05，美国R&D公司)检测血清SAA水平。

1.5统计学方法:数据分析采用SPSS20.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；分类资料采用例数和百分数进行统计描述，组间比较采用卡方检验。采用受试者工作特征曲线分析SAA对早期诊断的敏感性和特异性。所有假设检验置信水平均为α=0.05。

2 结 果

2.1两组患者临床资料比较分析:与无PD相关性腹膜炎患者相比，PD相关性腹膜炎患者高血压和糖尿病比率显著升高，血清铁蛋白、CRP、尿酸水平及血白蛋白显著升高，差异有统计学意义(均P<0.05)；血红蛋白和血白蛋白显著降低，差异有统计学意义(均P<0.05)。两组间年龄、性别、BMI和透析龄差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般资料及临床指标的比较

2.2两组治疗前血清SAA检测水平比较:与无PD相关性腹膜炎患者相比，PD相关性腹膜炎患者的血清SAA水平显著升高，差异有统计学意义(P均<0.01)，见图1。

图1 治疗前两组患者血清SAA检测水平比较

2.3血清SAA对诊断PD相关性腹膜炎的敏感性及特异性:SAA预测PD相关性腹膜炎的AUC为0.876(95% CI:0.790～0.895)，对诊断PD相关性腹膜炎的敏感性为89.32%，特异性为78.89%。

2.4临床症状不典型PD相关性腹膜炎患者SAA水平:通过临床资料分析，本研究有12例临床症状不典型的PD相关性腹膜炎患者，研究发现，该组患者的血清SAA水平亦显著升高，差异有统计学意义(P均<0.01)，见图2。

图2 临床症状不典型PD相关性腹膜炎患者SAA水平

2.5不同疗效PD相关性腹膜炎患者治疗前后血清SAA水平变化:本研究纳入的68名腹膜炎患者中，治愈54例，持续感染8例，6例治疗失败。治愈组患者血清SAA水平显著降低，持续感染组患者亦显著降低，但未降至正常以下，而治疗失败组则持续高表达，见图3。

图3 不同疗效PD相关性腹膜炎患者治疗前后血清SAA水平比较

3 讨 论

PD具有保护残余肾功能、操作简便、经济成本低以及不脱离社会等优越性，是终末期肾脏病(ESRD)患者经济、安全且有效的肾脏替代治疗方式。但PD相关性腹膜炎仍然是PD患者的常见并发症，也是导致PD失败，甚至死亡的主要原因[5]。越来越多的证据表明，精确的诊断和及时有效的治疗是改善患者预后，提高生活质量，减轻社会和经济负担的重要策略。但目前诊断PD相关性腹膜炎多是出现了临床症状以及感染指标升高，具有显著的滞后性，因此PD相关性腹膜炎的及时预测和准确诊断具有重要意义。

SAA是一种主要由肝细胞分泌的急性时相反应蛋白，当机体发生感染时，可在短时间内迅速升高约1000倍，是目前临床上特异性和敏感性较好的炎症标志物，还具有易获得、价格低廉、检测方便和重复性好等优势，在感染性疾病、心血管疾病、肿瘤和自身免疫性疾病的预后评估中越来越受到重视。但其能否准确诊断PD相关性腹膜炎尚不明确。本研究拟探讨SAA对PD相关性腹膜炎的临床价值，为临床诊疗提供一定的理论依据。

本研究显示，与无PD相关性腹膜炎患者相比，PD相关性腹膜炎患者的血清SAA水平显著升高，进一步研究显示，SAA对诊断PD相关性腹膜炎的敏感性为89.32%，特异性为78.89%。这与蓝显明等[6]的研究相一致，他们研究发现，肝硬化并发腹膜炎患者血清中SAA水平亦显著升高，诊断敏感性为88.55%，且优于降钙素原。此外，SAA在多种病因导致的腹膜炎中均具有重要的临床意义，包括脓毒血症患者[7]。这些证据均表明血清SAA可以作为精确诊断PD相关性腹膜炎的重要临床指标。

此外，随着人口老龄化和各种耐药菌的出现，临床症状千差万别，如何精准诊断成为临床医生面临的重大挑战。本研究则发现，有部分合并PD相关性腹膜炎发生的老年患者，由于抵抗力低下或耐药菌的出现，其临床症状不典型，炎症指标不升高，对临床诊疗不利，而作为一种敏感的炎症指标，SAA水平可能为该人群患者的精准诊断提供依据。虽然本研究首次探讨了SAA在PD相关性腹膜炎中的价值，但仍需长时间，大样本的临床证据证明。

除对精确诊断具有重要意义外，本研究还发现，SAA对PD相关性腹膜炎的疗效评估亦有重要作用，本研究显示，治愈组患者经治疗后血清SAA水平显著降低，持续感染组患者亦显著降低，但未降至正常以下，而治疗失败组则持续高表达，这与Lannergard等[8]研究相一致，即治疗有效后，患者血清SAA水平显著降低，且早于C反应蛋白[9]，因此，SAA水平能够评价PD相关性腹膜炎患者治疗效果，当SAA呈现明显下降时，表明患者治疗有效。

总之，由于SAA水平升高或下降能及时敏感的反映疾病病情，因此，临床可根据血清SAA水平指导诊疗。