庄 辉

北京大学医学部基础医学院 病原生物学系和感染病中心， 北京 100191

1 不确定期慢性乙型肝炎定义

美国肝病学会(AASLD)、欧洲肝病学会(EASL)和亚太肝病学会(APASL)发布的最新版慢性乙型肝炎诊治指南或指导[1-3]，将HBV 感染分为4期(图1，表1)：(1)免疫耐受期，(2)免疫活动期或免疫清除期，(3)非活动期或低复制期，(4)再活动期。

表1 AASLD、EASL、APASL指南对慢性HBV感染分期的定义

图1 AASLD、EASL、APASL指南(指导)对HBV感染自然史的命名

但临床上，慢性乙型肝炎患者的病情较复杂，有相当比例的慢性乙型肝炎患者不符合上述4期的诊断标准，不能直接归于其中。以2018年AASLD指导[1]为例，约40%患者无法明确归于4期。在每期患者中，至少有2类患者不符合该期也不符合其他3期的诊断标准(表2)。所谓不确定期慢性乙型肝炎，是指初治慢性HBV感染者随访1年，其HBV DNA和ALT模式不同于4个传统慢性HBV感染分期[4]。

表2 2018 AASLD指导的分期及不符合4期诊断标准的患者

2 初治慢性乙型肝炎患者中不确定期占比

一项对美国5家临床中心和7个中国台湾小镇共计3366例慢性乙型肝炎患者开展的回顾性队列研究[4]，随访1年或以上，入组前12个月内检测ALT、HBV DNA和HBeAg 2次，间隔6个月，评估基线病期，平均随访12.5年，按2018年AASLD指导[1]标准确定病期，结果显示，美国5家临床中心的队列中50.9%为不确定期患者，中国台湾队列中31.8%为不确定期患者，2个队列合计不确定期患者平均为38.7%。Spradling等[5]对美国1598例慢性HBV感染者中位数随访6.3年，病期分析表明，按ALT ULN 男30 U/L、女19 U/L分期，结果不确定期患者占55%。Hsu等[6]对美国亚裔153例未治疗的慢性HBV感染者(其中29.3%HBeAg阳性) ，按传统和修正的基线ALT ULN(分别为40 U/L 和男30 U/L、女19 U/L)分期，不确定期分别占37%和33%；……