陈 塬，李宝玲，刘江枫，武 飒，许 瑞，王健凯，赵 瑞，冀旭艳，李 涛

脑卒中后认知障碍(PSCI)是脑卒中后常见并发症之一[1]，在我国脑卒中后认知障碍具有很高的发病率[2]，给社会和病人家庭带来了沉重的负担，同时也给公共医疗带来了很大的压力[3-4]。目前，脑卒中后认知障碍的药物治疗及非药物疗法方面尚缺乏各国指南的一致推荐，临床治疗上多参考阿尔茨海默病(AD)或血管性痴呆(VaD)的相关研究和证据[1]。脑卒中后认知障碍属中医学“呆病”“善忘”范畴，近年来，此病的中医治疗方面取得了良好的临床效果，针刺治疗脑卒中后认知障碍具有很好的疗效。本研究采用数据挖掘技术，对近20年临床针刺治疗脑卒中后认知障碍的处方进行数据统计和分析，以期为脑卒中后认知障碍的临床治疗提供一定的借鉴。

1 资料与方法

1.1 检索方法 检索中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库、维普数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、Web of Science和EMbase中2000年1月1日—2020年1月1日公开发表的针刺治疗脑卒中后认知障碍的临床文献，中文以“针灸”或“针刺”或“针”和“脑卒中后认知障碍”为主题词，英文以“acupuncture”or “acupuncture therapy”and“post stroke cognitive impairment”or“cognitive impairment after stroke ”为主题词进行检索。

1.2 纳入标准 ①明确诊断为脑卒中后认知障碍[1]；②为针刺治疗脑卒中后认知障碍的临床疗效观察；③腧穴以十四经腧穴、经外奇穴及阿是穴为主，单独采用针刺疗法或结合其他方法治疗脑卒中后认知障碍；④明确给出针刺处方；⑤疗效判定标准明确(参照《中医病证诊断疗效标准》[5]，或根据认知功能的改善情况进行疗效判定[6])；⑥同一作者所发表的文章，取最新1篇。

1.3 排除标准 ①文献内容为评述、综述、个案、专家评论、系统评价、回顾性研究；②动物实验、机制的研究分析；③治疗无具体穴位。

1.4 数据提取与处理 通过检索共得到文献135篇，将不符合纳入标准的47篇文献排除，最终纳入文献88篇，共涉及106个穴位。腧穴的定位、归经、特定穴等均参照《经络腧穴学》[7]，应用Excel建立针灸处方数据库，应用SPSS 24.0软件对腧穴进行描述性分析及聚类分析，应用Clementine 12.0对腧穴进行关联规则分析[8-9]。

2 结 果

2.1 描述性分析结果

2.1.1 腧穴频次分析 88种腧穴处方共涉及腧穴106个，腧穴使用总频次684次，将频次大于10次的腧穴排序，其中频次排名前5位的腧穴为百会、足三里、四神聪、神庭、内关。详见表1。

表1 高频穴位频次、频率分布(频次≥10次)

2.1.2 经络频次分析 经统计发现，针刺治疗脑卒中后认知障碍选用腧穴在14条经脉中全部涉及，督脉穴位累计使用频次最高，共计163次，占总频次的23.83%，其次为足少阳胆经、足阳明胃经和足太阴脾经等。详见表2。

表2 穴位归经频次分析

2.1.3 部位频次分析 本研究将人体分为7个部分，分别为上肢部、下肢部、头颈部、手部、足部、面部和胸腹腰背部，对所有腧穴进行部位统计分析，多集中于头颈部。详见表3。

表3 腧穴部位频次分析

2.1.4 特定穴频次分析 本研究涉及106个腧穴中，特定穴86个，占总腧穴数的81.13%，累计总频次为725次(同一个腧穴归多种特定穴者频次各记1次)。详见表4。

表4 特定穴频次分析

2.2 聚类分析结果 应用SPSS 24.0软件对使用频次10次及以上的腧穴进行聚类分析，得到腧穴聚类冰柱图(见图1)和聚类树状图(见图2)。根据冰柱图结果，按10个聚类群分类，可得出有效聚类群5个，无效聚类群5个。5个有效聚类群为：水沟-神门、本神-大椎-肾俞-丰隆-太溪、膻中-中脘-血海、合谷-曲池-太冲、三阴交-内关。根据树状图结果，当距离为14时，可将腧穴分为五大群集。详见表5。

图1 腧穴聚类冰柱图

图2 腧穴聚类树状图

表5 腧穴群集表

2.3 关联规则分析结果 对88篇文献的腧穴处方进行关联规则分析，筛选出每条处方中使用频次为10次及以上的穴位，应用Clementine 12.0软件进行关联规则分析，取支持度≥13%、置信度≥80%的关联群列表。前后项同时出现的概率为支持度，即前后项同时出现的处方占所有处方的比例；前项出现条件下后项出现的概率置信度。腧穴中置信度前5位关联群是百会-水沟、内关-风池-三阴交、百会-神庭-足三里、太冲-曲池、三阴交-内关-足三里，支持度前5位关联群是百会-四神聪、百会-神庭、百会-风池、百会-神门、百会-太溪。详见表6。

表6 高频穴位关联群列表

3 讨 论

脑卒中后认知障碍在中医文献中并没有专门记载，依据其临床表现常归于中医学“健忘”“痴呆”“呆病”等病症范畴。《灵枢·海论》：“脑为髓之海……髓海不足……懈怠安卧”，提示脑髓空虚是认知障碍发病的基础。《素问·调经论》云：“血并于下，气并于上，乱而善忘”，提示气血逆乱，上冲于脑，神机失用为“善忘”的病机。中医学认为中风病认知障碍的病位在脑，病性为本虚标实，针灸通过疏通经络、调整阴阳平衡发挥治疗作用，临床治疗脑卒中后认知障碍也常采用针药联合等方法，可延缓病情进展、改善生存质量。目前针灸治疗脑卒中后认知障碍的选穴方法种类繁多，缺少较为统一的标准。本研究通过搜集整理近年文献，分析和总结针灸治疗脑卒中后认知障碍的高频腧穴及其取穴规律，为临床应用提供参考依据。

本研究中，描述性分析结果显示针刺治疗脑卒中后认知障碍使用频次最高的腧穴是百会，其次为足三里、四神聪、神庭、内关。取穴以督脉、足少阳胆经、足阳明胃经、足太阴脾经和足太阳膀胱经的腧穴为主。督脉“起于下极之输……入属于脑”，主脏腑神志等疾病；足少阳胆经“起于目锐眦，上抵头角”，主头面五官、神志等疾病；足阳明胃经“起于鼻……至额颅”，主胃肠神志等疾病；足太阳膀胱经“起于目内眦……上额，交巅……从巅入络脑”，主脏腑病、神志病。以上4条经脉均经过或络于脑部，所选用经外奇穴均与脑部相关，体现了“经脉所过，主治所及”的取穴原则。选穴部位方面，针刺治疗脑卒中后认知障碍主要选取头颈部穴位，使用频次占总频次的33.63%，这与本病的病位及病因病机密不可分，脑卒中后认知障碍指脑卒中后出现的一系列认知损害综合征，中医学认为本病病位在脑，通过分析发现现代临床治疗本病时常选用病变局部腧穴，体现了“病位所在，主治所在”的治疗规律。现代医学研究表明，针灸刺激特定穴位能够激发神经细胞反射弧兴奋功能，从而修复受损神经元，既恢复神经功能又同脑部血液循环和血流速度相关，针刺穴位可以促进脑部血液循环和提高血流速度[10]。特定穴方面，针刺治疗脑卒中后认知障碍选用106个腧穴，其中特定穴86个，占81.13%，可见针刺治疗本病重视选用特定穴。通过分析发现针刺治疗脑卒中后认知障碍以交会穴使用最多，占总频次的35.23%，其次为原穴、输穴、络穴、合穴。交会穴为两经或多经交会腧穴，多位于头面，选取交会穴除局部主治外，还可联系多条经脉，综合调理；原穴是元气循行所过、留止的特殊穴位，主要用于治疗相关脏腑疾病，还能治疗神志类疾病，本研究中原穴使用的频率为12.57%，在所有特定穴中占第2位，结合本病病性，体现了现代医家治疗脑卒中后认知障碍时“治病求本”的治疗原则。在高频腧穴聚类分析冰柱图中得到5个有效聚类群，水沟-神门、本神-大椎-肾俞-丰隆-太溪、膻中-中脘-血海、合谷-曲池-太冲、三阴交-内关，体现了远近配穴法、上下配穴法、前后配穴的取穴原则，加强四肢与头部的联系，调动机体的经气运行。对树状图的进一步分析可得出5个腧穴群集，在第3群集～第5群集中，百会、四神聪、足三里各成一组，作为主穴使用。百会位于巅顶部，是督脉、足太阳经交会穴，具有治疗各种神志疾病的作用；四神聪为经外奇穴，具有清头明目的作用，治疗各种神志疾病；足三里为胃经合穴及下合穴，阳明经为多气多血之经，具有调整脾胃脏腑功能的作用，可使气血生化有源，濡养脑窍，又可循经疏通脑部经络，使气血运行通畅。在第1群集中，水沟-神门-本神可作为主穴与其余腧穴搭配使用。大椎穴为督脉、手足三阳经交会穴，可治疗神志疾病；肾俞为肾之背俞穴，太溪为肾之输穴、原穴，两者均具有补肾壮腰、滋髓益聪的作用，体现了“治病求本”的治疗原则；丰隆为胃经络穴、祛痰要穴，可祛痰通络、醒脑开窍；合谷、曲池与太冲合用具有醒神开窍的作用；血海为脾经穴位，具有调理营血的作用，可使气血生化有源，濡养脑窍。膻中、中脘合用可调理全身气机，使气血运行通畅，脑窍有足够的气血濡养，脑窍清利。第2群集中，神庭、风池位于脑窍局部，脑卒中后认知障碍病位在脑部，通过针刺脑窍局部腧穴可改善局部血液循环，使脑窍得以濡养，头脑清利；内关穴为心包经络穴，八脉交会穴通于阴维脉，具有醒神开窍、疏通气血的功效；三阴交为足三阴经之交会穴，能健脾助运、益精养阴，使脑窍有所养。腧穴配伍方面，通过关联规则分析可得到29个腧穴关联群，这些关联群再次体现了“腧穴所在，主治所在”“经脉所过，主治所及”的选穴原则，远近配穴及上下配穴的配穴方法，如支持度最高的百会-四神聪、百会-风池、百会-神庭均位于头面部。百会穴居颠顶，古尊其为“天”之门户，百脉之会，贯达全身，与脑密切联系，为调节大脑功能之要穴，对人体的养生调病起着重要作用。现代研究表明，针刺百会穴或配合其他疗法治疗脑卒中后认知障碍具有很好的疗效[11-12]。

综上所述，本研究采用数据挖掘技术，分析总结现代针刺治疗脑卒中后认知障碍的腧穴选穴规律及配伍特点，选穴主要基于“经脉所过，主治所及”“病位所在，主治所在”的选穴思想，结合远近配穴法、上下配穴法的配穴原则，多选取督脉、足三阳经及脑窍局部腧穴，重用特定穴，尤其重视百会-四神聪、百会-风池、百会-神庭与其他腧穴配伍，通过配伍丰富腧穴的选择性及多效性，为临床选穴提供参考依据。

本研究尚存在诸多不足之处：对于腧穴、处方及临床疗效的相关性未做系统分析；尚缺乏国内外公认的文献质量评估方法；未对纳入的文献进行文献质量评价，文献质量的参差不齐可能影响结论的客观性和科学性。