唐泽英，曾定元，诸葛明丽，陆彩虹，肖萍

（柳州市妇幼保健院，广西 柳州）

0 引言

药物若使用不当将会对患者造成不同程度的伤害。高警讯药品引起的伤害更为常见，不仅会使患者增加痛苦，还可能导致治疗费用增加。因此，提高高警讯药品的管理，规避用药差错的发生已成为药品安全管理的重要内容。高警讯药品是指经常导致差错或警讯事件的药品，以及被滥用的风险较高或者引起不良后果的药品[1]。高警讯药品分为高危药品和易混淆药品，药品使用错误可能对患者造成严重后果。我院牵头的医联体集团，通过运用FOCUS-PDCA质量改进工具，对医联体高警讯药品管理流程进行优化，提高基层医院药品管理质量，提升妇儿医院的药学服务建设。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院为柳州市妇幼保健院医联体牵头单位，在医联体药事管理小组的组织下，结合用药差错、配置环节、不良反应发生情况建立《高警讯药品目录》[2]。并制定相应的高警讯药品管理制度。制定高警讯药品管理检查表[3]。通过分析2019年统计的532例药物不良事件，找到发生差错的根本原因，收集整理医联体2019年7月至2020年1月高警讯药品管理督查数据。

1.2 研究方法

根据FOCUS-PDCA质量改进工具的九个步骤，对医联体高警讯药品管理流程进行优化。

1.2.1 确定需要改进的流程（F）

优先改进流程，详见表1。

表1 优先改进流程

1.2.2 组建改进小组（O）

组建持续质量改进小组，确定小组成员及分工职责。项目组共纳入9名成员，均为各医联体成员单位药学负责人。……