黎映芹， 潘卫华

(深圳市龙华人民医院 重症监护室，广州 深圳，518109)

多数重症监护室(ICU)住院患者需行气管插管，但气管插管是一种侵入性操作，患者易因气管插管带来的不适应和异物感，引起焦虑、不安和抑郁等情绪，增加谵妄发生的可能性，进而影响恢复效果[1]。谵妄是一种急性脑综合征，主要表现为意识模糊、思维混乱和认知障碍等临床症状[2]。入住ICU的患者是发生谵妄的高危人群，发生率接近80%。谵妄不仅会增加ICU住院时间，且患者在出院后长时间内会存在认知紊乱，不利于预后的改善[3]。镇静镇痛集束护理是一种以循证医学为依据，将一系列临床治疗和护理措施运用到患者的护理中，以期得到更好治疗效果的干预措施。有研究[4]表明，镇静镇痛集束护理可有效控制谵妄，帮助患者康复。本研究主要探讨镇静镇痛集束护理对行气管插管的ICU住院患者谵妄发生率的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年3月至2020年6月在深圳市龙华人民医院ICU救治的行气管插管的96例患者作为研究对象，依据随机分组的方式将其分为对照组和观察组，各48例。纳入标准：① 均符合气管插管指征；② 年龄≥18岁；③ 患者及其家属均知情且自愿参与本研究。排除标准：① 存在精神障碍或者认知障碍；② 合并感染性疾病；③ 依从性较差。两组间性别、年龄、慢性健康和急性生理评分(APACHE-II)的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规护理 对照组患者实施ICU常规护理措施。护理人员密切观察患者生命体征和病情变化，并对患者进行常规镇静镇痛护理，观察其状态变化。掌握详细资料和数据并绘制完整的信息表，及时将信息反映给责任医师。护理人员为患者营造良好的住院环境，避免患者因环境而引发不良情绪。对患者谵妄情况进行评估，并根据患者意愿进行康复训练。协助患者做好个人清洁，并严格控制家属探望时间，避免感染。

1.2.2 镇静镇痛集束护理 观察组患者实施镇静镇痛集束护理干预，具体操作如下。① 术前宣教：护理开始前，对全部护理人员进行镇静镇痛集束护理宣教，强调护理措施和注意事项，要求护理人员掌握护理的先进方法和规范的护理措施，并结合科室的工作经验，充分讨论、分享和学习。② 每日唤醒和呼吸护理：护理人员于每日在固定的用药时间点减少患者使用镇静镇痛类药物剂量，关注患者意识状态，同时对患者进行唤醒服务，观察其清醒后的生命体征、清醒状态和各项检查指标数据。护理人员通过手势和目光等形式与患者进行简单沟通，确保其状态正常，同时观察患者的情绪变化，及时给予安慰和鼓励，避免其出现负面情绪。若在唤醒过程中，发现患者生命体征或者身体出现异常，立即停止唤醒活动，并及时给予40%的唤醒前药物剂量进行镇静镇痛处理。在镇静镇痛护理期间，护理人员每日对患者进行自主呼吸安全性检验，安全性检查通过后停止使用镇静镇痛药物。若患者出现呼吸不畅等反应，护理人员严格遵循责任医师的指导进行检查和处理。③ 谵妄预防：护理人员应用谵妄评估量表(CAM-ICU)按时对患者进行谵妄评估，包括对患者的意识水平和急性起病等多方面进行评价。若评估结果显示至少有一项为阳性，表示患者状态确认存在谵妄，需及时通知责任医师，责任医师根据判断鉴别后进行有效处理。护理人员在患者症状缓解的8 h后再次进行评估。④ 早期活动护理：责任医师和护理人员根据患者的身体状况针对性地制订早期活动方案，进行早期活动训练。鼓励患者严格按照计划展开活动，主要包括床上翻身、关节活动和离床活动等，护理人员协助患者进行循序渐进的活动训练，帮助其尽快恢复。

1.3 观察指标

1.3.1 谵妄发生率 比较两组患者的谵妄发生率，采用意识状态评估法(CAM-ICU)评分[5]进行评估，结果至少有一项为阳性表示存在谵妄。谵妄分为安静型、躁动型和混合型，谵妄发生率为安静型发生率、躁动型发生率与混合型发生率的总和。

1.3.2 消耗时间 观察两组患者谵妄持续时间、ICU住院时间和气管插管通气时间。

1.3.3 镇静镇痛药物使用量 观察两组患者咪达唑仑和丙泊酚的用量。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组谵妄发生率比较

观察组的谵妄总发生率为25.00%，显著低于对照组的52.08%(P<0.05)。见表2。

表2 两组谵妄发生率比较 [n(%)]

2.2 两组消耗时间比较

观察组的谵妄持续时间、ICU住院时间和气管插管通气时间均显著短于对照组(P值均<0.05)。见表3。

表3 两组消耗时间比较

2.3 两组镇静镇痛药物使用量比较

观察组的镇静镇痛药物使用量均显著少于对照组(P值均<0.05)。见表4。

表4 两组镇静镇痛药物使用量比较

3 讨论

谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，夜间症状相对严重，出现意识混浊和严重记忆障碍，甚至产生幻觉，严重影响患者的身心健康和病情恢复[6]。ICU是治疗、护理和康复同步进行的为重症或昏迷患者提供隔离的场所，谵妄则是ICU最常见的综合征。有研究[7-8]表明，ICU中谵妄患者病死率是非谵妄患者的3倍，且谵妄会延长患者的住院时间，给患者的生命安全带来极大的威胁。因此，应采取有效的护理措施改善ICU的护理质量。

镇静镇痛集束护理是一种新型的护理理念，基于循证医学的基础治疗和综合干预措施，目的在于提高患者的治疗效果并改善其预后，应用于重症疾病患者[9]。该护理模式通过每日唤醒和镇痛镇静药物剂量的调整，以及谵妄的评估与管理等合理的管理方法对患者进行针对性护理，进而减少过度镇静现象和ICU谵妄发生率，在ICU患者实施镇静镇痛期间产生积极作用[10]。孙福月等[11]探讨镇静镇痛集束护理对行气管插管的ICU住院患者谵妄的影响发现，镇静镇痛集束护理可有效缩短气管插管患者的谵妄持续时间，疗效显著；江愉等[12]也分析了镇静镇痛集束护理对行气管插管的ICU住院患者谵妄的影响，结果也显示集束护理不仅缩短了谵妄持续时间，且能有效降低谵妄发生率，与本研究结果一致。本研究结果显示，观察组安静型谵妄4例、躁动型谵妄5例和混合型谵妄3例；对照组安静型谵妄8例、躁动型谵妄10例和混合型谵妄 7例，观察组的谵妄总发生率(25.00%)显著低于对照组(52.08%，P<0.05)。分析其原因在于，使用镇静镇痛集束护理对患者进行全面管理，定期和及时的谵妄评估与管理，责任医师针对患者情况进行相应护理措施干预，均可有效降低谵妄的发生率。观察组的谵妄持续时间、ICU住院时间和气管插管通气时间使用量均显著短于对照组(P值均<0.05)，镇静镇痛药物使用量均显著少于对照组(P值均<0.05)。分析其原因在于，行气管插管的ICU住院患者接受镇静镇痛集束护理后，护理人员进行每日唤醒和呼吸监测，了解患者谵妄状态，密切关注其生命体征，定时并定期减少或停止药物使用量，可降低药物对患者机体的伤害，有效避免镇静过度的情况发生[13]。同时关注患者的意识状态，通过手势和眼神与患者进行沟通交流，了解患者的心理变化，安抚患者的情绪，可促进其疾病恢复，缩短气管插管通气时间。协助患者进行早起恢复活动，可促进其机体血液循环，增强患者抵抗力，有效缩短住院时间。

综上所述，镇静镇痛集束护理对行气管插管的ICU住院患者具有积极影响，可有效降低ICU住院期间的谵妄发生率，缩短谵妄持续时间、ICU住院时间和气管插管通气时间，减少镇静镇痛药物使用量，具有临床推广价值。