王利娟，戴韦琴

江苏省常州市口腔医院牙体牙髓科，江苏常州 213003

上颌第一磨牙根管结构复杂，包括腭、近颊及远颊根管等多种根管，而以近中颊第二根管（MB2）最为常见，发病率较高，MB2 又可分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型及其他类型等多个种类，各种类在MB2 中的占比又各不相同，这也增加了临床治疗根管MB2 的难度。有研究指出，上颔第一磨牙MB2 治疗时会有定位、扩通困难的状况，其受髓石、近中壁牙本质悬突阻碍、碎屑杂物堵塞、根管钙化、弯曲等因素的影响较大[1]。上颔第一磨牙MB2 的隐蔽性较强，传统直视下治疗因无法探测其根管深部而易使MB2 根管治疗失败，手术显微镜可充分照明及放大牙根管的清晰度，从而提升根管深部的可见度，利于髓腔入口制备与根管探寻，有效弥补传统肉眼直视下难以发现的处于髓室底和髓腔中的根管入口MB2。该文通过对2018 年3 月—2019 年10 月于该院就诊的250 例上颌第一磨牙根管治疗及再治疗患者实施直视状态治疗、口腔显微镜治疗，探讨口腔显微镜于上颌第一磨牙根管治疗与再次治疗的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次研究采用随机数表法，将方便选取该院就诊的250 例上颌第一磨牙根管治疗及再治疗患者随机分成对照组（125 例）、观察组（125 例），其中，155 例为初次治疗患者，95 例为再次治疗患者。纳入标准：①再次治疗的患者咬合时疼痛不明显，牙根尖有窦道；②患者对治疗的依从性高；③该研究所选病例经该院医学伦理委员会批准，患者本人及家属同意签署参与协议。排除标准：①患牙已无保留价值；②患牙根尖偏斜或移动；③有系统性疾病；④患有精神类疾病；⑤心、肺等脏器受损。对照组男性60 例，女性65 例；左侧40 例，右侧85 例；年龄32～63 岁，平均年龄（42.56±5.33）岁；牙髓病40 例，根尖周病85 例。观察组男性70 例，女性55例；左侧45 例，右侧80 例；年龄33～64 岁，平均年龄（43.31±5.46）岁；牙髓病55 例，根尖周病70 例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组在直视状态下治疗MB2，首先，于术前拍摄CT 并据拍摄结果确定是否存在MB2，在直视下明晰MB2 情况，按照根管准备、消毒、填充的3 步法标准进行治疗，使用D1、D2、D3 锉行再治疗，于根管冠、根管中部、根尖位置1/3 处填充，用15 号K 锉探查根管通畅度，通过根尖定位工作长度后，再次预备根管，治疗结束后用氢氧化钙封闭根管。观察组在口腔显微镜下观察及治疗MB2，具体方法如下：手术前，对全部患者行牙科CT 拍摄以确定MB2 存在与否，主治医师根据拍摄的结果，在直视或显微镜的状态下明晰MB2 的位置，并分析MB2 的详情。根管治疗需分步骤进行，首先应确认预备的根管为标准根管，其次要对根管予以消毒，最后进行根管填充，利用镍钛对锉系统ProTaper Universal（Maillefer，瑞士）中的D1、D2 以及D3 锉进行再治疗操作，将转速调整至500 r/min，并设定扭矩为3N，将根管冠中的1/3、中部1/3 及根尖1/3 处的填塞物去除，使用15 号的K 锉对根管的通畅度进行检查，注意要确保根管的通畅，并用根尖定位仪对工作的长度进行再确认，随后给予根管再预备。根管再治疗结束后，进行氢氧化钙根管封药。观察组于口腔显微镜状态下实施治疗的操作，对照组于直视的状态下进行治疗步骤操作，所有的操作均系同一位医生实行。在手术治疗结束之后的1 d 和7 d，医生须定期对患者复查，并在3 个月后利用X 线做根尖检查，注意其恢复情况，同时对患者实施冠修复治疗。

1.3 观察指标

在术后的3 个月、6 个月，对全部初次根管治疗及再治疗的患者进行随访并评估随访结果。比较两组患者MB2 根管的检出率。根据患者的评估结果作出疗效判定。成功：患者体征正常，无症状，牙龈窦道愈合，咀嚼功能良好，根管充填无缝隙，根尖区域无投射影。改善：患者患牙的所有指标恢复正常，自觉症状消失，咀嚼效能良好，根尖周投影缩小。失败：患者体征及临床症状明显，咀嚼功能差，根管填充不充分或超出范围，牙根尖透射影无改变甚至增大。总成功率=（成功例数+改善例数）/总例数×100.00%。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较以χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者MB2 根管的检出率对比

对照组患者的MB2 根管的检出率小于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者的MB2 根管的检出率比较

2.2 两组患者根管治疗后的3 个月、6 个月效果比较

观察组患者根管治疗的成功率大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者的术后3 个月、6 个月效果比较

3 讨论

近年来，牙髓炎的发病率越来越高，且发病机制尚无定论，但相关研究显示，牙髓炎的发生与细菌感染、遭受物理刺激、创伤、化学刺激等因素有关，此外，牙根管再治疗可增加残髓炎、根尖周炎的发生风险，而牙根管需要再次治疗的主要原因在治疗根管时出现遗漏欠填或者冠渗漏等情况造成治疗失败[2]。牙髓炎患者常有牙疼、有龋洞及牙体色等状况，严重者会牙齿出血、牙周发生溃烂等。一次性与多次法根管是目前治疗牙髓炎的主要措施，两种方法的机制原理基本一样，但从以往研究成果看，一次性根管能一次性完成操作，精确根管的长度及手术范围[3-4]。

MB2 是上颔第一牙根管的根管形态之一，根管口隐藏较深，用肉眼难以察觉，在直视状态下很难准确判断MB2 根管的解剖形态，因此常会出现根管遗漏、预备不足等情况，根管遗漏是因患者的换牙结构较为复杂以致无法充分暴露，肉眼难以发觉。此外，MB2 根管较细小弯曲，在根管填充时易发生扩通不畅而欠填状况，导致治疗失败或无法达到理想的远期效果。观察组患者MB2 的根管检出率高于对照组（P＜0.05），此结果反映在显微镜状态下使用一次性根管治疗可提高根管的检出效率，能促进根管填充成功。随着显微镜技术的日渐精进，临床上普遍将口腔显微镜作为治疗牙根管的主要方法[5-7]。显微镜具有视野清晰、光亮充足的特点，其能够将手术部位放大，手术人员可在显微镜状态下清楚地观察上颔第一磨牙MB2 根管情况，提高MB2 根管的检出率，精确MB2 定位，减少根管预备及填充的难度，减少根管填充不足或超出范围的现象，提高根管治疗成功率[8-9]。直视状态下遗漏MB2 根管、对解剖形态的判断错误是预备及填充根管不合格致使根管治疗失败的关键原因，而在显微镜的状态视野下，手术操作人员能够利用充足的光源进行手术操作，增强预备及后续填充根管的有效性。观察组患者治疗后3 个月、6 个月的治疗成功率不仅高于对照组，且均保持100%（P＜0.05），这与李响[10]的研究结果相似，其在口腔显微镜下治疗后3 个月及6 个月的总有效率均为96.67%，直视状态下则分别为76.67%、80.00%（P＜0.05）。结果表明，在口腔显微镜状态下对上颔第一磨牙根管进行治疗与再治疗能够在提高MB2 根管检出率的基础上，促进临床治疗效果提升。由此说明，无论是初次或再次根管治疗，显微镜均发挥了巨大的作用，口腔显微镜状态下的根管治疗较直视状态下治疗而言，远期效果更理想，具有较好的优势[11-12]。在显微镜状态下能够清晰地观察到MB2 牙根管的预备情况，这有利于手术操作人员对患者的牙本质的切割位置做出精准的判断，能够最大限度避免根管内部形成台阶及侧穿根壁管、根管偏移等，能够提高牙髓病、牙根尖周病治疗的成功率。

综上所述，口腔显微镜应用于上颔第一磨牙根管治疗以及再治疗中，能够更精确地对上颔第一磨牙MB2 根管进行检查和治疗，可行性高且治疗效率好，具有高效的临床应用价值，值得进一步推广应用。