刘彦魁，王晓莉，齐晓薇

患者女性，65岁，无吸烟史，2016年3月出现咳嗽、咳痰。胸部CT示：右肺上叶见一大小3.8 cm×3.1 cm的团片样高密度影，病灶边缘欠清，其周围可见斑片样模糊影，其内可见扩张扭曲的支气管影，邻近胸膜局限性不均匀增厚。患者靶向治疗前：右肺下叶背段支气管截断术术后改变，两肺多发小结节及环状高密度影，考虑肿瘤转移。靶向治疗后：两肺小结节及环状高密度影较前减少(图1)。予抗炎、补液、止血等对症处理后，症状减轻。患者于2016年5月11日在全麻下行右上肺癌根治术，术中查见胸腔少许粘连，右上肺后段肿瘤大小5 cm×6 cm×7 cm，质硬，与中叶粘连。

图1 胸部CT：A.患者靶向治疗前；B.患者靶向治疗后 图2 肺腺癌的腺泡亚型 图3 癌细胞Napsin A呈阳性，EnVision两步法 图4 癌细胞TTF-1呈阳性，EnVision两步法 图5 癌细胞ALK呈阴性，EnVision两步法

病理检查眼观：右肺上叶组织见灰白色肿块，大小3.5 cm×3 cm×2 cm。镜检：以腺泡亚型为主(图2)，神经、脉管、胸膜、支气管切端均未见肿瘤侵犯，余肺未见肿瘤组织。14个淋巴结中见1个淋巴结转移，为第4组淋巴结。免疫表型：癌细胞CK(AE1/AE3)、CAM5.2、Napsin A(图3)、TTF-1(图4)、PE10/SPA均(+)，CK5/6、p63、ALK(图5)均(-)，Ki-67增殖指数约40%。PCR法未检测到EGFR基因突变(图6)。二代测序检测(next-generation sequencing, NGS)查见EGFR 19号外显子的非经典突变(c.2253_2276del24, p.S752_I759delSPKANKEI)。

图6 PCR检测未检出EGFR基因突变

病理诊断：右肺上叶腺癌，中分化；EGFR 19号外显子的非经典突变(c.2253_2276del24, p.S752_I759delSPK ANKEI)；临床分期(T3N1M0，ⅢA期)。

讨论EGFR是肺腺癌主要的突变驱动基因，其在肺腺癌患者中的突变率超过50%[1]。19号外显子是EGFR基因的热点突变，约占总突变的45%[2]。19号外显子约有20种不同类型缺失突变集中在p.E746-A750位氨基酸上，占19号外显子缺失总数的82%～90%[3]。……