黄应钟，杨立进

（广州中医药大学顺德医院骨科，广东 佛山 528333）

随着我国人口老龄化进程的发展，骨质疏松患病率逐渐升高。脆性骨折是骨骼在骨质疏松病变的基础上发生的病理性骨折，尤以椎体、髋部最为常见。目前在快速康复理论指导下，已有各种微创手术用于脆性骨折的治疗，以期尽快恢复患者自理能力。然而，术后骨折延迟愈合、内固定失败甚至再骨折率仍居高不下，促进快速康复、降低再骨折率成为近年研究热点。研究认为[1]，规范抗骨质疏松的治疗应该贯穿骨折全程，兼顾骨折急性期的骨丢失及疼痛的干预、骨折愈合的促进、内固定失败甚至再骨折的预防。早期有效内固定为后期康复治疗提供了有力保障，联合序贯应用唑来膦酸、鲑鱼降钙素、口服钙剂等综合治疗，能促进骨折较早愈合、减少骨折并发症，预防内固定失效，提高患者的生活质量。目前有关序贯联合抗骨质疏松的报道较少。为此，本研究主要探讨序贯抗骨质疏松治疗对老年股骨粗隆间骨折的疗效及再骨折发生率的影响，以期为临床治疗该病提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年11 月-2018 年9 月广州中医药大学顺德医院骨科收治的老年股骨粗隆间骨折患者120 例。患者年龄60～92 岁，平均年龄（68.80±6.60）岁，Evans 分型中Ⅱ29 例，Ⅲ型38 例，Ⅳ型46 例，Ⅴ型7 例。纳入标准：①年龄≥60 岁；②按照实用骨科学中股骨粗隆间骨折Evans 分型标准进行分型的Ⅰ～Ⅴ型骨折者；③入院骨密度T值≤-2.5。排除标准：①无法耐受手术者；②病理性骨折者；③严重精神疾患或无法配合随访者；④近半年内使用过影响骨代谢的药物，如双膦酸盐、降钙素或长期激素治疗等；⑤合并其它严重影响骨代谢疾病者，如甲状旁腺异常、严重消化系统疾病、严重肝肾功能异常、骨肿瘤等；⑥对本研究药物或其它双膦酸类药物过敏反应者。按照随机数字法将患者分为对照组、降钙素组及序贯疗法组，各40 例。最终剔除信息不完整、因药物不良反应退出及失访的受试者后，共89 例患者完成了12 个月的随访研究。其中对照组25 例、降钙素组36 例、序贯组28 例纳入研究。三组年龄、BMI 等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 三组一般资料比较（）

表1 三组一般资料比较（）

1.2 方法 所有患者入院后积极完善术前准备，排除禁忌症后在硬外麻下于骨科牵引床、C 臂透视下行股骨粗隆间骨折闭合复位股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定术。三组患者围手术期护理及术后功能锻炼、康复训练等完全相同。对照组患者自入院后即开始口服碳酸钙D3（惠氏制药有限公司，国药准字H10950029，规格：600 mg/粒）600 mg/d，活性维生素D（上海罗氏制药有限公司，国药准字J20150011，规格：0.25 μg/粒）0.5 μg/d。降钙素组在观察组基础上，加用鲑降钙素注射液（北京诺华制药有限公司，国药准字H20040452，规格：1 ml:50 IU）50 IU/支，肌肉注射，1 次/d，连用2 周后改为隔日1次，连续使用至12 周。序贯疗法组在降钙素组的基础上，自降钙素疗程结束后开始静滴唑来膦酸注射液（北京诺华制药有限公司，国药准字H20181132，规格：100 ml:5 mg），滴注时间不得少于30 min，给药前静滴0.9%生理盐水注射液1000 ml 充分水化，嘱患者大量饮水，以＞1000 ml 为益。三组患者建议均衡高钙膳食，早期、合理、规范康复训练。

1.3 观察指标 比较三组髋关节功能、疼痛程度、骨折愈合时间、骨密度、骨代谢、并发症及其他部位再骨折情况。

1.3.1 髋关节功能 应用Harris 评分评价髋关节功能[2]，评分由4 部分组成。①疼痛，共44 分；②关节功能，共18 分；③关节运动，共5 分；④行走能力，共33 分。合计100 分，90～100 分为优、80～89 分为良、70～79 分为中、<70 分为差。

1.3.2 疼痛程度 根据视觉模拟评分法（VAS）评价患者患髋疼痛程度。

1.3.3 骨密度与骨代谢指标 采用双能X 线吸收法（DXA）测定骨密度，以美国Hologic 公司生产的Discovery DXA 骨密度仪测定。检测受试者前后位腰椎（L1～4）及健侧股骨近端，包括股骨颈（Neck）、大转子（Troch）及Wards 三角区的骨密度，所有检测均由同一医师操作。骨代谢指标主要包括血清Ⅰ型前胶原氨基末端前肽（PINP）、血清骨钙素（OC）、Ⅰ型胶原蛋白交联羧基末端肽（β-CTX）、血清钙（Ca2+）和25-羟-维生素D[25（OH）D]。

1.3.4 骨折愈合时间及再骨折发生率 术后1、3、6、12 个月复查X 线片记录所有患者的骨折愈合时间，并记录随访期间再骨折的发生情况。

1.3.5 并发症 记录用药过程中患者发烧、肌肉痛、骨关节痛、头痛、流感样症状、恶心、呕吐、乏力、腹泻、腹痛及心律失常等不良反应发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件对数据进行统计分析，计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用（%）表示，组间比较采用χ2检验或确切概率法，等级资料组间比较采用秩和检验。检验水平α=0.05，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组VAS 评分比较 治疗1、3、12 个月，三组VAS 评分均较治疗前降低，且降钙素组及序贯组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；同时，治疗12 个月，序贯组VAS 评分低于降钙素组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 三组VAS 评分比较（，分）

表2 三组VAS 评分比较（，分）

注：与治疗前比较，αP＜0.05；与对照组比较，βP＜0.05；与降钙素组比较，γP＜0.05

2.2 三组Harris 评分及骨折愈合时间比较 治疗后3、12 个月，降钙素组及序贯组Harris 评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后12 个月，序贯组Harris 评分高于降钙素组，差异有统计学意义（P＜0.05）；降钙素组及序贯组骨折愈合时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 三组Harris 评分及骨折愈合时间比较（）

表3 三组Harris 评分及骨折愈合时间比较（）

注：与对照组比较，αP＜0.05；与降钙素组比较，βP＜0.05

2.3 三组骨密度和骨代谢指标比较 术后12 个月，观察组骨密度较治疗前降低，降钙素组及序贯组较治疗前升高，且高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；另外，序贯组骨密度高于降钙素组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后12 个月，降钙素组及序贯组骨代谢指标较对照组改善，且序贯组改善优于降钙素组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 三组骨密度和骨代谢指标比较（）

表4 三组骨密度和骨代谢指标比较（）

注：与对照组比较，αP＜0.05；与降钙素组比较，βP＜0.05

2.4 三组再骨折及术后并发症发生情况 三组均未出现骨折延迟愈合及不愈合，但降钙素组及序贯组并发症及其他部位再骨折发生率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 三组再骨折及术后并发症发生情况[n（%）]

2.5 不良反应发生情况 治疗期间对照组未出现不良反应；降钙素组恶心、呕吐各2 例（2.25%），发热1例（1.12%），皮疹1 例（1.12%）；序贯组恶心、呕吐个2 例（2.25%），发热2 例（2.25%），流感样症状1 例（1.12%），未出现肝、肾功损害及心律失常等。除过敏患者因此停药外，其他均对症处理后未再出现。

3 讨论

骨质疏松症是一种随着年龄增长患病风险逐渐增加的骨代谢性疾病。由于患者骨量降低、骨强度下降、骨脆性增加及承载能力显著降低，在非创伤性的外力或轻微损伤下极易诱发骨质疏松性骨折[3]。骨质疏松性骨折作为骨质疏松症最严重也最常见的并发症，给患者、家庭乃至社会都带来了沉重的负担。PFNA 被广泛认为是治疗老年骨质疏松性骨折的理想内固定器[4，5]。通过手术能够尽快恢复患者的自理能力，减少长期卧床引起的各种并发症。但手术并不能一劳永逸，骨质疏松性骨折术后患者可能面临骨折延迟愈合，内固定物术后松动或复位失败，甚至引起再骨折等并发症。因此，规范化的抗骨质疏松治疗与手术同样重要。

临床治疗骨质疏松性骨折后的急性疼痛及急性骨丢失的首选措施是降钙素治疗[1]。降钙素通过对破骨细胞功能的调控，有效减缓骨折附近及植入物周围的骨量丢失，并改善骨的细微结构，提高骨的生物力学性能。同时具有较强的镇痛作用，特别是对伴有骨痛的重度骨质疏松症或骨折患者有良好镇痛效果[6]。骨折愈合促进、内植物失败甚至再骨折的预防是骨质疏松性骨折后期干预的关键。骨质疏松性骨折愈合一直是临床医师关注的问题，因为此类患者术后内植物极易松动或失败甚至再发其他部位的脆性骨折。双膦酸盐被认为是治疗骨质疏松症最有效果的药物之一，其在防治多种骨质疏松症中都取得了满意的疗效[7-9]。双膦酸盐能特异性的与骨质中的羟基磷灰石结合，抑制破骨细胞活性，改善骨质疏松症状、提高骨密度、降低脆性骨折的发生风险[10,11]。林华等[1]认为，抗骨质疏松的治疗应该兼顾早期骨丢失的干预、骨折愈合的促进、内植物失败甚至再骨折的预防，上述治疗应该贯穿骨折治疗全程。

本次研究结果显示，在治疗后1、3、12 个月，三组VAS 评分均较治疗前有不同程度的降低，其中降钙素组及序贯组低于对照组，且在治疗后12 个月，序贯组VAS 评分低于降钙素组。说明使用降钙素治后可以改善患者的疼痛症状。张莉丽等[12]研究指出，使用降钙素治后可以使患者疼痛得到改善，总有效率达93.3%。另有研究发现[13]，降钙素联合钙剂在改善骨质疏松患者骨痛症状方面明显优于对照组。本次研究显示，经过3 个月和12 个月的治疗，降钙素组及序贯组Harris 评分较对照组改善；在治疗后12个月，序贯组Harris 评分改善效果最佳，与其他研究结果一致[14，15]。说明在降钙素后序贯使用唑来膦酸，可以更好的改善患者髋关节的功能。另外，三组患者骨折愈合时间比较，降钙素组及序贯组短于对照组，且术后12 个月，序贯组及降钙素组的骨密度高于对照组，同时序贯组高于降钙素组。陈宝等[16]研究同样指出，相较于单纯的手术，降钙素联合PFNA 可有效改善患者骨密度，降低再骨折风险，提高患者的生活质量。程静等[6]研究认为，髋部骨折后的使用鲑降钙素治疗可降低再骨折率。Gokosmanoglu F 等[9]研究显示，连续3 年使用唑来膦酸可提升椎体骨密度6.71%，髋部骨密度6.02%，与安慰剂组相比，患者第1 年新发椎体骨折风险减少了60%，在第2 年可减少71%，第3 年减少70%。本研究显示，序贯组再骨折率及术后并发症发生率低于降钙素组及对照组。说明唑来膦酸联合降钙素可减少老年骨质疏松性骨折再骨折率及术后并发症发生率，其疗效优于两种药物单独使用。研究指出[17，18]，给予骨质疏松性股骨转子间骨折患者鲑鱼降钙素、唑来膦酸盐序贯治疗，可以提高骨密度，降低再骨折的发生率。因此，髋部骨折使用降钙素治疗后序贯静滴唑来膦酸，可以更好的提高骨密度，降低再骨折的发生风险[19，20]。本研究还显示，序贯组和降钙素组患者治疗期间出现恶心、呕吐、发热及流感样症状，经对症处理后均消失，无严重肾功损害及心律失常等药物不良反应，说明用药安全性良好。

本研究不足：本次研究纳入的样本量较少，不能全面的评价序贯用药的疗效及组间差异，且存在随访时间不足等，近期疗效令人满意，中远期疗效还有待进一步观察。

综上所述，在骨折早期即予以降钙素治疗，疗程结束后序贯静滴唑来膦酸治疗，可改善老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者的临床症状，促进骨折愈合，提高骨密度，降低再骨折的发生率安全性良好。