钟云妹 林开亮 柳晓明 林丽娜 冯慧君

【摘要】目的：觀察三重强化饮食管理在维持性血透患者钙磷代谢改善中的应用效果。方法：择取2018年7月至2019年6月接受血透治疗且并发钙磷代谢紊乱者40例为研究样本，干预前接受血透常规治疗与护理，干预后加用三重强化饮食管理，采用自身对照法对干预前后的相关观察指标进行比较分析。结果：干预后，护理对象的钙磷代谢知识掌握度评分、合理低磷饮食依从性评分高于干预前，血磷值、钙磷乘积值显著低于干预前（P<0.05）；干预前后血钙值比较无显著差异（P>0.05）。结论：采用三重强化饮食管理对维持性血透并发钙磷代谢紊乱者施加干预，可显著提高其钙磷代谢及低磷饮食知识掌握度、合理低磷饮食依从性，改善其钙磷代谢紊乱状态。

【关键词】强化护理；饮食管理；维持性血透；钙磷代谢

【中图分类号】R459.5 【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2021）08-0014-02

大部分血透病例均会并存不同程度的营养不良问题，钙磷代谢紊乱是其中一种，高钙磷沉积、继发性甲旁亢为该类营养问题的主要表现，可致心血管事件风险增长，而心血管并发症已被视为终末期肾病病例的首要死因[1]。钙磷代谢紊乱与血透者饮食控制失当密切相关，故而以何种方式形成积极的饮食管理效果以改善血透病例钙磷代谢紊乱问题成为我们必须直面与探讨的课题[2]。为此，本次研究尝试采用三重强化饮食管理对维持性血透并发钙磷代谢紊乱者施加干预，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

择取2018年7月至2019年6月于我院接受血透治疗且并发钙磷代谢紊乱者40例为研究样本，入院后均接受相同治疗与用药方案干预，采用自身对照法进行比较研究，为避免沾染，一个病室仅纳入一例研究样本。其中男22例、女18例；年龄（48.32±17.11）岁；文化程度：小学及以下、中专及初高中、大专及以上教育经历者分别为7例、19例与14例。

纳入标准：血磷值≧1.8 mmol/L，尿素清除指数（Kt/V）>1.2；透析方案为每周3次、每次4 h；透析龄在3个月以上；均因并发钙磷代谢紊乱问题而入院；尿量每日在200 ml之下；认知沟通学习能力正常；均知情同意。

排除标准：认知、沟通、精神障碍；拒绝参与。

1.2 实施方法

两组均接受相同的治疗方案与用药方案，三重强化饮食管理前后的治疗与用药方案均由同一位经管医师负责制定实施，治疗前研究对象接受血透常规护理，低磷饮食教育管理方面主要采用护患一对一指导法，入院时、入院后第3 d、第5 d及出院时进行专项指导，患者出院后接受三重强化饮食管理干预，干预时长为12周，具体如下。

（1）教育强化。首先，改变既往常规教育中仅以患者本人为核心教育对象的方式，将教育对象扩大至可对患者健康意识与行为形成重要影响的家属、亲朋好友、领导同事等重要社会关系人群；其次，改变既往以一对一个别指导的单一教育轨道，新增集体教育轨道，由营养专家、肾病科专家开展专题讲座，每周1次，单周为周一，双周为周二，由护理对象选择与其血透治疗无冲突的时间接受集体教育；最后，高度重视教育后的回馈环节，针对患者本人、亲朋好友及重要社会关系人教育回馈环节中所呈现的问题进行针对性再教育，并反复重复教育回馈过程直至对方切实掌握。

（2）管理强化。首先，精准化评估护理对象既往一日摄入总量，制定个性化低磷饮食处方，教会患者使用饮食日志记录24 h所有摄入食物类型及量，以克为食物量计量单位，并标明各类食物的烹饪方式，每记录7 d为一个周期，每周期将日志提交给管理护士，管理护士以食物营养计算器软件工具输入数据行磷摄入量估算，与要求的每日磷摄入量（800～1000 mg）进行对比分析，并结合血钙、血磷、钙磷乘积等信息，将估算结果及饮食摄入改进意见反馈至护理对象处，对饮食行为改进情况与效果等进行跟踪分析与再指导，重复上述行为连续干预12周。

（3）氛围强化。对家庭成员进行专项沟通教育，建议家庭成员协助患者完成饮食日记的准确记录与按时提交，家庭烹饪者注意依据管理护士的建议选择适宜的低磷食物与烹饪方式；引导重要关系人群在与患者交往时，有意识地向其渗透合理摄磷意识与饮食控磷行为；每月举办“控磷在行动”病友会，邀请明星控磷病友做饮食控磷经验交流，引导各病友间诉说控磷困惑与难点，分享有益、有效的控磷技巧与方式，为保证参与度，责任护士于各次病友会计划日期前一日通过电话+短信方式提醒患者参加，无法到现场参加者可通过微信视频参加。

1.3 评价方法

（1）参考王环[3]等相关研究成果，自行编制血透患者钙磷代谢、低磷饮食知识掌握度测评问卷，含钙磷代谢问题14个和低磷饮食问题6个，合计20题，均为1～5分，共100分，得分越高提示该血透并钙磷代谢紊乱护理对象相关知识掌握度越高。该调查问卷信效度分别为0.825和0.829。自行编制低磷饮食依从性调查问卷，分为不依从、部分依从、完全依从，分值分别为1分、2分与3分。该调查问卷信效度分别为0.833和0.817。

（2）观察记录研究对象三重强化饮食管理前后的血磷、钙磷乘积值以血钙值加以自身对照。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 干预前后相关饮食掌握度、合理低磷饮食依从性评分比较

三重强化饮食管理干预后护理对象的钙磷代谢知识掌握度、合理低磷饮食依从性评分显著高于干预前（P<0.05）。见表1。

2.2 干预前后血磷、钙磷乘积、血钙值比较

三重强化饮食管理干预后护理对象的血磷值、钙磷乘积值低于干预前（P<0.05），血钙值无显著差异（P>0.05）。见表2。

3 讨论

肾脏是体内磷元素主要排出途径，而低钙高磷血症危害性极大，血磷值每上升1 mmol/L则患者心血管死亡风险上升10 %左右、全因死亡率上升18 %左右[4]，高磷血症的发生发展与患者不当饮食行为联系密切，大量护理对象受钙磷代谢紊乱知识匮乏的影响，一方面无法认知、认同上述代谢紊乱对自身之严重伤害性，另一方面亦无法做出积极有效的饮食行为与结构改变，故而加强慢性肾衰血透并钙磷代谢紊乱者相关饮食管理至关重要。

研究显示，护理对象接受三重强化饮食管理后的相关饮食知识掌握度与合理低磷饮食依从性高于干预前，证实了加强饮食管理的重要性与有效性。三重饮食强化管理模式的应用以集体教育与个体指导双轨并用、教育对象扩大化、教育回馈三种手段来实现教育强化，使教育内容的全面系统性、教育力度的深度到位性、教育方式的科学新颖性、教育效果的可评、可视、可持续改进性得到了保障。李燕姿[5]等研究者应用饮食教育处方对糖尿病患者施加干预，获得了良好的饮食管理效果，钟萍[6]将饮食日记应用于胃癌术后患者之中，实现了较好饮食管理效果。本研究将精细化专项评估、个性化饮食处方、24 h饮食日志回顾、食物营养计算器软件等方式与工具加以应用，构建了饮食管理强化体系，不但提高了对饮食控制的精准性，而且赋予了护理对象高度的饮食控制能力，推动了患方低磷饮食健康行为的发展。家庭支持体系构建与引导、重要关系人群环境构建、病友沙龙会等氛围强化手段，成功构建起24 h无隙合理低磷饮食意识与行为渗透氛围，可潜移默化的推升患者相关知识水平与依从性水平的作用。在三重饮食强化管理手段合力推动支持之下，最终有效提升了护理对象钙磷代谢及低磷饮食知识掌握度、合理低磷饮食依从性。

患者低磷饮食知识的匮乏、个人饮食习惯的不合理性，是致血透病例血磷偏高、钙磷代谢紊乱现状且无力纠正、进一步发展的主要因素之一。本研究为此设计了有利于该类患者控磷饮食知识与行为能力提升的三重饮食强化管理模式。一方面致力于以高效优质、生动有效的教育强化方式，促进患者对钙磷代谢紊乱危害性的认知及低磷饮食知识的掌握度；另一方面通过多种科学实用管理工具与途径赋予患者较高的低磷饮食行为能力，加强对患者低磷饮食行为发展的监管督导力度；此外还注重为患者构建起具备全程、全方位覆盖效应的低磷饮食意识与行为推动氛围，使患者以高度的低磷饮食控制意识；借助于持续动态更新的低磷饮食个性化处方的支持，合理调整饮食结构，形成高度依从的低磷饮食行为习惯。如表2所示，干预后护理对象的血磷值、钙磷乘积值低于干预前，血钙值前后比较无显著差异，此结果与孔玉贤[7]、曾维凤[8]等取得了一致性研究意见。

参考文献

[1]？？牟素青.饮食护理管理改善维持性血透钙磷代谢状况的作用分析[J].养生保健指南，2016，（19）：163.

[2]？？王红梅.强化饮食管理对维持性血液透析患者钙磷代谢的影响[J].现代医药卫生，2015，31（8）：1242-1244.

[3]？？王环，苏波峰，梅晓蓉，等.强化饮食管理对维持性血透患者钙磷代谢的影响[J].护士进修杂志，2012，27（5）：412-414.

[4]？？牟爱华，赵建明，庞玉洪，等.持续质量改进在纠正血液透析患者钙磷代謝紊乱中的应用[J].中国医药导报，2015，12（32）：104-107.

[5]？？李燕姿，何甜，顾甜甜，等.饮食健康教处方对2型糖尿病患者膳食调节的效果及健康伦理分析[J].中国医学伦理学，2018，31（10）：1293-1296.

[6]？？钟萍.科普化词条创建法联合七日饮食日记在胃癌术后患者饮食管理中的应用研究[J].国际护理学杂志，2019，38（11）：1611-1613.

[7]？？孔玉贤.强化饮食护理对维持性血液透析患者钙磷代谢的影响评价[J].职业卫生与病伤，2018，33（2）：102-105.

[8]？？曾维凤，廖庭英，陈金凤.强化饮食管理对维持性血液透析患者钙磷代谢的影响[J].智慧健康，2018，（9）：99-100.