高旭 姚爱明 张磊

【摘要】目的：探讨无骨折脱位型颈脊髓损伤（NFSCI）的影像学特点及手术治疗效果。方法：选择2015～2019年我科收治的无骨折脱位型颈脊髓损伤患者共31例，对其临床资料进行回顾性分析。所有患者术前均进行仔细的体格检查及颈椎正侧位X片、全颈椎三维CT及MRI检查，综合评定脊髓损伤程度及部位，并根据脊髓损伤的特点制定合适的手术方式，包括后路减压、前路减压融合以及前后路联合手术。结果：对所有患者进行1～24个月的随访，通过分析术前术后患者的JOA评分及Frankel评级发现，除1例严重脊髓损伤外，其余所有患者脊髓损伤症状均有不同程度的恢复。结论：外科手术是治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤的有效治疗方法，根据不同患者的病情制定合适的手术方案，可以达到较满意的治疗效果。

【关键词】无骨折脱位；颈脊髓损伤；椎管狭窄；手术

[中图分类号]R651.2 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）09-0032-02

颈脊髓损伤（Spinal cord injury， SCI）是一种比较严重的脊髓损伤，有国内外资料显示，其在整个脊髓损伤中的比例高达61.8%～75%[1-2]。无骨折脱位型颈脊髓损伤是一种特殊类型的颈脊髓损伤，在整个颈脊髓损伤中所占的比例逐年上升，有文章显示其比例在中国老年群体中高达20%～30%[3]。这些患者带来的家庭及社会负担不容忽视。越来越多的临床研究表明，外科手术是治疗此类患者的有效方法。现就我科收治的此类患者的手术效果汇报如下。

1 临床资料

1.1一般资料 31例患者中，男性21例、女性10例，年龄36～73岁，平均年龄51岁。术前JOA评分2～7分，平均评分4.55分。均为车祸伤、高处坠落伤或重物砸伤。手术时间为伤后1～7 d，平均2.5 d。

1.2手术方式 17例后路单开门椎管扩大减压钢板固定术，9例前路单节段髓核摘除融合器植入或（和）椎体次全切钛网植入钢板固定，5例前后路联合手术，术中记录骨折及前纵韧带和后方韧带损伤情况。

1.3术后处理 常规颈托外固定，配合药物治疗，48 h内根据引流情况拔除引流管，早期下床，定期随访复查。

1.4统计学处理 应用SPSS19.0软件进行统计学分析，术前脊髓功能JOA评分与随访时评分行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 随访结果

2.1临床效果分析 分析手术前后JOA评分发现，术后1月随访时平均增加4.77分，术后1年平均增加6.64分，术后2年平均增加8.19分，说明外科干预有利于神经功能的恢复，详见表1。术后主要的神经功能恢复期为术后1年内（P<0.05），尤其是前1个月，而1年后的脊髓功能恢复并不明显（P>0.05）。分析手术前后Frankel评级发现，仅有1例A级严重病例术前术后评级无变化，2例术前评级B级患者术后仍为B级，其余病例脊髓功能均有好转，尤其是术前C和D级的病例效果更佳，这与绝大多数的研究结果一致，详见表2。2例术后出现坠积性肺炎，1例颈后路伤口延迟愈合，均经治疗后好转，1例颈后路单开门半年出现两节段再关门，无死亡病例。

2.2颈椎不稳定因素与症状关系分析 我们将存在颈椎前后方不稳定因素的患者分为I组（不稳定组），将其他患者分II组（稳定组）。通过分析其脊髓损伤程度的 Frankel评级发现，I组受伤当时的脊髓损伤程度较重，评级为A或B级，II组受伤当时的脊髓损伤程度较轻，大部分评级为C或者D组，提示颈椎是否稳定，和其临床症状有着直接的关系，详见表3、图1和图2。

3 讨论

3.1无骨折脱位型颈脊髓损伤的含义 Pang认为这种“X线检查正常的颈脊髓损伤”是一种特殊类型的颈脊髓损伤[3]，关于其损伤机制众说纷纭。1980年Epsten[4]研究认为先天性和发育性椎管狭窄和这种脊髓损伤有关。随着CT及核磁共振技术的问世及普而，人们对它的认识逐渐增加，目前被大家普遍接受的观点认为，发育性及退变性颈椎管狭窄是此类颈脊髓损伤的病理基础[5]，和颈椎发育正常人相比较，这些人群在受到颈部外伤时容易产生颈脊髓损伤症状。相当部分患者CT表现为棘突或椎体前缘的撕脱性骨折，颈椎MRI表现为不同程度的椎间盘损伤，后纵韧带及黄韧带增厚，前方及后方韧带的信号改变等颈椎不稳定因素。无骨折脱位型颈脊髓损伤的出现，正是因为以上各种原因导致的椎管容量不足，脊髓活动空间有限，即使没有较重的外力导致椎体明显的骨折和脱位，仍然能导致严重的脊髓损伤症状。

本文作者在进行手术时发现，部分术前CT和MRI阴性的患者，术中仍可见不同程度的前纵韧带、后方韧带的部分或全部撕裂损伤以及椎间盘的损伤，存在明显颈椎不稳定因素，这和王清[6]等人研究一致，他们认为此类患者的脊髓损伤机制类似于骨折脱位患者。本文中8例影像学及术中均证实有明显颈椎不稳定因素的患者，其术前脊髓损伤症状也较其他患者更重。我们推测这些患者受伤当时存在颈椎一过性的脱位后再复位可能，而术前放射性检查并不能发现。关于这种损伤机制目前并未有报道，其是否存在一过性的脱位，考证较困难。

3.2无骨折脱位型颈脊髓损伤治疗方法的选择 本病的治疗方法包括保守治疗及手术治疗。过去许多此类患者选择保守治疗，包括糖皮质激素、脱水药物、营养神经药物以及高压氧等治疗，取得的一定的疗效。但随着对此类疾病病理生理基础的深入研究，以及保守治疗与手术治疗的临床效果分析，發现保守治疗存在诸多问题，包括保守治疗不能从根本上解决脊髓受压、糖皮质激素的副作用、远期疗效不佳等。目前大多数学者采用外科手术治疗。孙宇[7]等通过观察两种治疗方法的效果发现，相较于保守治疗，此类患者接受外科手术治疗后的神经功能恢复情况更佳。Chen[8]等通过对此类颈脊髓损伤患者手术效果的2年随访，发现外科治疗的远期疗效较佳。

3.3手术时机及方式的选择 多数学者主张早期手术，但具体时间尚无明确标准。Mirza[9]指出发生急性颈脊髓损伤，应该在72 h内接受外科干预，可以减少并发症，有利于神经功能尽早恢复。Rosenfeld[10]发现早期手术还可以减轻经济负担、降低并发症及尽早康复锻炼。通过术前对患者仔细的查体，结合X片、CT及MRI检查，综合评判患者脊髓损伤的部位，选择手术入路并不困难。各種原因导致的颈椎管狭窄是此类脊髓损伤的病理基础，大部分患者脊髓受压节段较多，单节段或双节段减压往往效果欠佳，因此后路单开门手术能较彻底减压，是大部分学者最常用的手术方式[11]。对于两个或两个以内节段的前路脊髓压迫，前方入路髓核摘除或椎体次全切减压加钢板内固定，可以达到良好的效果。部分患者虽然脊髓压迫以后路为主，但MRI显示前纵韧带或椎间盘损伤表现，存在前方不稳定因素，即使脊髓前方压迫较轻，也建议后路联合前路融合手术，做到彻底减压，稳定脊柱，减少术后并发症。此外，部分患者的前后路手术选择，需根据术者的熟练程度选择手术方式，在最大程度保证安全的情况下为患者解除病痛。

综上，外科手术是治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤的有效方法，根据不同患者的具体病情，合理的选择手术方式，能够达到良好的治疗效果。

参考文献

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[4] Epsten N. Traumatic myelopathy in patients with cervical spinal stenosis without fracture or dislocation methods of diagnosis， management， and prognosis[J]. Spine， 1980， 5（6）： 489-496.

[5] 路磊， 王星铎， 邓向东， 等. 无骨折脱位型急性颈脊髓损伤的发病机制及治疗[J]. 中华骨科杂志， 1995， 15（9）： 588-590.

[6] 王清， 钟德君， 王高举， 等. 颈椎管狭窄伴无骨折脱位型颈脊髓损伤的MRI表现及手术治疗[J]. 中国脊柱脊髓杂志： 2009， 19（9）： 659-665.

[7] 孙宇， 蔡钦林， 王少波， 等. 无骨折脱位型颈脊髓损伤的外科治疗[J]. 中国脊柱脊髓杂志， 2001， 11（3）： 139-141.

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[9] Mirza SK， Kerngel WF 3rd， Chapman JR， et al. Early versus delayed surgery for acute cervical spinal cord injury[J]. Clin orthop， 1999， 35（9）： 104-114.

[10] Rosenfeld JF， Vaccro AR， Albert TJ， et al. The benefits of early decompression in cervical spinal cord injury[J]. Am J Orthop， 1998， 27（1）： 23-28.

[11] 郑英刚， 周秉文， 胡有谷， 等. 发育性颈椎管狭窄与脊髓损伤[J].中华骨科杂志， 1991， 29（12）： 727-729.

作者简介：高旭（1989-），男，医学硕士，主治医师，研究方向：创伤骨科。