骆金旺 赵君辉 通讯作者 薛参军 付望

【摘要】目的：探究社区慢性病管理由社区卫生服务中心家庭医生的定向服务模式。方法：随机选取某大型社区2019年“1+1+1”模式下的家庭医生签约的1000名慢性病患者作为本次实验的样本，采用双盲分组的方法分为两组，对照组采用常规的慢性病管理办法，实验组采用家庭医生定向服务模式进行管理，记录两组患者采用不同的管理模式一段时间后患者的所发生的变化，并分析其原因。结果：通过一段时间的定向服务后，实验组患者基本都能够满足短期指标以及中长期指标的规划，实验组患者的疾病控制率很好，而且患者对于此次的定向服务 做出了很高的评价，满意度很好。结论：对社区慢性病采用家庭医生的定向服务模式效果显著，可以提高依从性，快速且高效的改变患者的疾病状况，使得疾病的治疗效果更加显著，值得临床推广。

【关键词】慢性病;家庭医生;社区卫生服务中心;定向服务

根据近几年的调查结果显示，社区慢性病管理存在很多的问题，为了能够提高患者的治疗效果，增加慢性病的管理率和控制率，必须采用更为规范化的管理，而通过大量的实验证明“1+1+1”的定向服务模式可以解决慢性病管理中存在的问题，原因在于该模式主要的人员构成是社区-家医-村委，上级医院作为本次实验治疗的辅助治疗模块，这样既可以最大限度拉近医生与患者之间的关系，又能为患者牟取更多的医疗资源。

1资料与方法

1.1资料

选取的是2019年某大型社区的社区卫生服务中心统计的家庭医生签约慢性病患者1000人作为本次实验的样本，采用双盲分组的方法将其分为两组，每组各500人，分别采用不同的方法进行管理。本次实验入选的标准是：（1）年龄超过60岁;（2）身体健康，可以自行参加填写问卷。实验组患者的平均年龄在63.53±6.34岁，对照组患者平均年龄在64.12±5.98岁，两组患者男女比例都是接近2：3。两组患者的慢性病种类均包含高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、以及慢性呼吸系统疾病，实验组患者各疾病所占的比例大概是6：5：3：3：3，对照组患者各疾病所占的比例大约为5：4：6：3：2，每位患者有且只有一种疾病困扰。两组患者在其他基本资料如饮食、生活习惯、职业等上也没有太大的的差异，可以进行组间比较。

1.2方法

对照组：本组采用的常规的慢性病管理办法。患者根据所患疾病去相应的科室进行就诊，医生为患者开具处方，并为患者讲解疾病知识，嘱咐患者按时服药，并提醒患者定期复诊。

实验组：本组患者采用“1+1+1”的定向服务模式。具体的实施办法是：（1）成立管理小组。本次实验主要的项目小组成员是：社区护士3名、各村村委会工作人员各1名、全科医生1名、志愿者4人，全科医生、社区护士以及村委是本次管理小组的主要负责人;（2）签约并进行问卷调查。问卷调查开始之前由各村村委作为号召人，首先于本村的患者进行沟通，做好本次治疗工作的宣传工作，然后在指定的时间内召集本村患者集中在社区广场，向本村患者介绍全科医生以及社区护士，完成全科医生于患者之间的签约，签约完成后，由社区护士宣读双方的职责，并组织指导与会人员填写由本团队自主制定的《老年人个体健康问卷调查表》，主要的调查内容包括一般社会人口学特征、健康生活行为、社会资本、衰弱状况、疾病的认知度等，如果有患者无法及时到现场参与活动，则在后期由各村负责人带领全科医生寻找合适的机会上门登记;（3）实施管理计划。所有患者管理计划中都包含以下几个共同的基本点：①糖筛。确认患者是否出现空腹血糖损伤以及糖耐量异常，主要目的是为了检测患者是否有糖尿病的风险，共需要进行五次，每半年时间检查一次;②健康教育，每周都应该由护士对患者进行一次健康教育，并且尽可能地请专家为患者开展一次座谈会议，同时制作关于慢性病的宣传册，每位患者都发放一份;③用药指导。指导患者正确的使用药物，比如服用时间，禁忌症，副作用等;④饮食指导。为患者讲解科学膳食的重要性，以及营养过剩的危害性;⑤生活习惯监督，戒烟戒酒，每日进行一定量的运动;⑥心理指导。慢性病顾名思义是一种无论是发病还是治疗进程都比较缓慢的疾病，长期的治疗过程会为患者的心理蒙上一层阴翳，因此有必要对患者的进行心理疏导，排除患者的消极心理，可以为患者开辟专门的心理咨询服务，并经常为患者组织一些交流会;⑦定期随访，由各村负责人带领进行入户随访，需要记录下患者的血压、血糖以及心肺健康状态。本实验组的另一个特别之处在于：根据患者的能级划分，将患者交由不同的卫生部门按照全科医生的管理计划实施诊治，其中社区卫生服务中心负责轻度患者的治疗与护理，区级综合医院对中度患者进行治疗与护理，重度患者则交由市三级医院诊疗，每个地方各派一名社区护士驻扎，主要负责进行患者治疗信息的记录。

1.3指标

本次实验共计进行两年时间，实驗中结束之后将两组患者的信息进行汇总，比较两组患者采用不同的管理办法之后所发生的变化，并分析发生该变化的原因。主要需要进行观察记录的指标有短期指标、中长期指标、管理前后病情控制情况以及患者的满意度调查，实验组如无特别说明，则数据均为签约治疗后收集到的数据，对照组数据指的是患者与实验组患者同期所得数据。

1.3.1短期指标：主要使用的是问卷调查的形式，并统计得分在90分以上的人数，要求是健康知识知晓率90%以上;对已知的慢性病进行入户调查，尽可能地保证每位患者都建档，要求健康档案建档率100%;对于已经建档的患者，要求健康档案完整率95%以上;已经建档，并且可以进行实际分析和应用的档案数即慢性病数据库完整率要求是95%以上;两年内规律服药，并定期检测的慢性病患者占据实际慢病管理人数的比例即慢病管理率应该在90%以上;对于患者的不良行为进行单一干预，最终所得即为慢病不良行为干预率要求在80%以上。

1.3.2中长期指标：慢病有效控制率要求是在30%-40%，例如高血压患者的干预期间患者的有超过一大半的时间患者的血压控制在160/95mmHg以下;慢病10-15年期间糖尿病、高血压、冠心病等慢性病的发病率要求是在30%以下;慢病死亡率要求是在10-15年期间因为高血压、糖尿病、冠心病等慢性病死亡的患者的人数在30%以下;慢病经费下降率指的是排除物价医疗成本等不可控因素后，患者用于治病的费用依旧下降。

1.3.3病情控制率主要统计签约管理前后患者依旧处于处于疾病困扰中的人数。

1.3.4满意度则是排除不满意人数后剩余的人数所占比。

2结果

2.1短期指标记录结果

2.2中长期指标监测结果

2.3两组患者管理前后病情控制情况

2.4两组患者对于本次治疗的满意度

3结论

根据上述的结果，我们可以看到家庭医生的定向服务模式具有以下的意义：该模式可以构建全科医生健康服务与社区护士、村委以及居民之间的互补性;提高慢性病的管理率;在有效控制率的统计方法上于国际接轨;有利于慢性病的中长期管理目标;降低医疗费用的支出;同时该模式还尝试建立与更高级别卫生服务部门之间的联系，有望在今后的慢病管理中将更高级别卫生服务部门也作为主要的负责人，形成大型医院-社区-家医-村委的“1+1+1+1”模式。

综上所述，社区卫生服务中心慢性病管理中采用“1+1+1”的定向服务模式具有很好的效果，可以从多层面来解决慢性病管理中存在的问题，值得临床推广。

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作者简介：骆金旺、男、1973.9、汉族、籍贯江苏、毕业院校上海交通大学医学院、临床医学、本科、科室全科、职务医师、职称全科副主任医师，研究方向：心血管病、全科医学、慢病管理