周晓梅

（江苏省南通市肿瘤医院外科，江苏省南通大学附属肿瘤医院外科，江苏 南通）

0 引言

肿瘤外科患者需要进行手术、新辅助化疗等综合治疗，免疫力低下，是发生院内感染的高危人群。FOCUSPDCA 程序又称全面质量管理程序，通过FOCUS 来立项，利用PDCA 的工作模式，分析程序中的环节，实现质量管理不断创新和改进。本院成立感染管理科、大科感染质量控制专科小组、病区感染质量小组三级质控组织，肿瘤外科感染控制专科小组运用FOCUS-PDCA 程序对病房感染管理质量进行持续改进，取得较好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析2020 年1 月至3 月本院肿瘤外科感染管理质量，运用头脑风暴法以及80/20 原则[1]，确定了肿瘤外科感染管理质量亟需整改的薄弱环节：①所有人员的防护意识有待提高；②标准预防相关的防护用品使用方法不能标准化；③病房消毒隔离管理有细节漏缺；④医、护、工勤人员手卫生依从率不高；⑤一患一陪，各区病房不能同质化。

1.2 选择和计划

根据FOCUS-PDCA 程序，肿瘤外科感染控制专科小组实施质量改进项目：通过医院企业微信，每周组织医、护、工勤人员分组、分层次培训，并在每次培训后进行考核，将考核成绩与绩效考核挂钩，形成奖惩激励机制；通过工作坊形式对医、护、工勤人员进行培训，并考核合格后上岗；修订病房感染管理质量实施细则，实现无缝隙管理；招募志愿者，分组进行手卫生依从性监测，提高手卫生依从率；实施一患一陪同质化管理。

1.3 实施

1.3.1 调整肿瘤外科感染质控小组，制定理论、操作培训计划及考核标准

经医院感染管理科同意，调整肿瘤外科感染质控小组成员，由科主任担任组长，科护士长担任副组长，成员包括各病区护士长、各治疗组负责人、各病区工勤小组组长。确定每周针对医、护、工勤人员的理论培训内容和工作坊操作培训、考核标准[2]。

1.3.2 修订病房感染管理质量实施细则，实现无缝隙管理

将控制医院感染，保证医疗安全作为工作重点[3]，修订病房感染管理质量和一患一陪实施细则：①病房环境方面，加强环境卫生管理，每病床均配备手消毒液、有效氯消毒液；②设置隔离病房，备齐防护用品；③加强病房开窗通风管理，修订开窗通风记录手册、定人、定时开窗通风；④醒目标志设置一床一巾处置范围，便于工勤人员处置，杜绝床间交叉感染；⑤需陪护患者由医生开具陪护嘱托后，落实有核酸检测报告的亲属或者第三方公司护工进行陪护[4]；⑥改良手卫生依从性监测表格，招募病区手卫生监测志愿者，从洗手时机、洗手正确方法等方面进行手卫生监测，提高手卫生依从率。

1.4 检查

活动的结果是对过程管理的评价[5]，制定活动计划之后，对照各项标准，肿瘤外科感染质控小组每月对每个病区进行以下三个方面的督查：①病房感染管理质量；②手卫生依从性率；③一患一陪落实率；并将问题进行分析，提出整改对策。

1.5 执行

肿瘤外科感染质控小组每季度根据存在问题，制订整改计划及措施，并将存在的问题投入下一个FOCUS-PDCA循环，确保肿瘤外科患者安全，防止发生院内交叉感染。

1.6 评价指标

1.6.1 肿瘤医院病房感染控制质量评分

包括环境安全管理、清洁与消毒管理、无菌物品管理、医疗废物管理几个方面，总分为100 分,得分越高说明病房感染控制质量越好。

1.6.2 手卫生依从性调查表

从洗手时机、洗手方法正确等方面对医生、护士、工勤人员进行手卫生监测。手卫生依从率=手卫生执行次数/手卫生时机数×100%

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 2020 年1 月至3 月与2020 年4 月至6 月肿瘤外科病房感染管理质量比较

见表1。

表1 开展活动前后肿瘤外科病房感染管理质量比较[()，分]

表1 开展活动前后肿瘤外科病房感染管理质量比较[()，分]

2.2 2020 年1 月至3 月与2020 年4 月至6 月肿瘤外科医、护、工勤人员手卫生依从率比较

见表2。

表2 开展活动前后肿瘤外科医、护、工勤人员手卫生依从性率比较

2.3 2020 年1 月至3 月与2020 年4 月至6 月肿瘤外科一患一陪落率比较

2020 年1 月至3 月肿瘤外科一患一陪落率0.95，2020年4 月至6 月肿瘤外科一患一陪落实率0.99，P<0.05，差异有统计学意义。

3 讨论

3.1 运用FOCUS-PDCA 程序提高医、护、工勤人员感染管理主动性

控制医院感染，保证医疗医疗安全是医院管理的重点[5]。运用FOCUS-PDCA 程序，完善了肿瘤外科病房感染质量管理组织架构和各种培训考核内容、标准，要求科主任、科护士长、护士长一岗双职，在确保医疗护理质量的同时，每月对病房感染管理质量进行监控，并提供了人员管理、环境管理的规范流程，提高了病房感染管理控制质量。同时，将感染管理理论和操作，通过工作坊形式进行培训、考核，并与绩效考核，提高了医、护、工勤人员感染管理的参与性、主动性，开展质量持续改进后，肿瘤外科病房感染管理质量明显提升，P<0.05，差异有统计学意义。

3.2 运用FOCUS-PDCA 程序，提高了医、护、工勤人员手卫生依从率

围手术期的全部流程都有可能导致外科患者医院感染的发生，而大部分研究指出，空气和医护人员的手是导致医院感染最主要的因素[6]。本研究通过工作坊形式对医护、工勤人员的标准预防措施进行培训和考核，并设置了志愿者手卫生依从性观察岗，对医、护、工勤人员手卫生执行时机、手卫生执行正确性进行观察。通过主观意识的增强和客观设施的便利，运用FOCUS-PDCA 程序，提高了肿瘤外科病房医、护、工勤人员手卫生依从率，P<0.05，差异有统计学意义。

3.3 运用FOCUS-PDCA 程序，实现了一患一陪同质化管理

限制并相对固定陪客，是新型冠状病毒肺炎疫情防控的主要措施[4]。本院肿瘤外科在医院的统一部署下，入院前即进行咽拭子核酸检测，并签署一患一陪告书，实现陪客制度充分告知，获得了家属和患者的共同参与配合。同时，实施三合一陪客证管理，确保了患者住院期间陪客固定，减少了医院的人流量，减少了院内交叉感染的风险[7,8]。