周晓梅

（江苏省南通市肿瘤医院外科，江苏省南通大学附属肿瘤医院外科，江苏 南通）

0 引言

肿瘤外科患者需要进行手术、新辅助化疗等综合治疗，免疫力低下，是发生院内感染的高危人群。FOCUSPDCA 程序又称全面质量管理程序，通过FOCUS 来立项，利用PDCA 的工作模式，分析程序中的环节，实现质量管理不断创新和改进。本院成立感染管理科、大科感染质量控制专科小组、病区感染质量小组三级质控组织，肿瘤外科感染控制专科小组运用FOCUS-PDCA 程序对病房感染管理质量进行持续改进，取得较好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析2020 年1 月至3 月本院肿瘤外科感染管理质量，运用头脑风暴法以及80/20 原则[1]，确定了肿瘤外科感染管理质量亟需整改的薄弱环节：①所有人员的防护意识有待提高；②标准预防相关的防护用品使用方法不能标准化；③病房消毒隔离管理有细节漏缺；④医、护、工勤人员手卫生依从率不高；⑤一患一陪，各区病房不能同质化。

1.2 选择和计划

根据FOCUS-PDCA 程序，肿瘤外科感染控制专科小组实施质量改进项目：通过医院企业微信，每周组织医、护、工勤人员分组、分层次培训，并在每次培训后进行考核，将考核成绩与绩效考核挂钩，形成奖惩激励机制；通过工作坊形式对医、护、工勤人员进行培训，并考核合格后上岗；修订病房感染管理质量实施细则，实现无缝隙管理；招募志愿者，分组进行手卫生依从性监测，提高手卫生依从率；实施一患一陪同质化管理。

1.3 实施

1.3.1 调整肿瘤外科感染质控小组，制定理论、操作培训计划及考核标准