李福汉，李福生，李凯

1.内蒙古自治区中医院推拿科，内蒙古呼和浩特010020；2.呼和浩特市杏林堂中医院脊柱康复科，内蒙古呼和浩特010000；3.四川成都中医药大学临床医学院，四川成都610075

长期以来，腰背痛严重影响人们的生活，而椎间盘疾患是腰背痛的主要原因之一。虽然每年有大量的研究文章发表，但是对于腰背痛与腰椎间盘以及腰椎间盘突出之间相互关系的认识尚未完全明了。

腰椎间盘突出症在1934年由Mixter和Barr首次提出，腰椎间盘突出手术经历大半个世纪，已成为全世界做的最多的脊柱外科手术，并且被认为是设计最成功的骨科和神经外科手术[1]。然而，腰椎间盘突出症的病因病理学一直存在着争议[2]，临床治疗呈现各种手术与非手术方法并存的矛盾状况，而且长期存在腰椎手术失败综合征（FBSS）的问题[3-4]。是什么原因使精准设计的腰椎手术，不能缓解或消除因椎间盘突出压迫产生的临床症状，而看似与椎间盘突出没有直接关系的中医学骨关节整复和软组织损伤的治疗，却能在临床治疗上取得缓解或消除疼痛的治疗效果。这些问题令脊柱外科医生和医学界感到十分困惑，也引起了广泛的注意和讨论[5]。探索腰椎手术失败发生的原因，防止FBSS的发生是医学界亟待解决的重要问题。

1 腰椎手术失败的问题

手术失败综合征目前还没有统一的诊断标准，从广义上认为，手术后症状没有改善，下腰痛依然存在，持续的或复发的腰腿痛，甚至病情加重，长时间失去劳动能力。关于手术失败问题的临床调查研究数据差异较大[6]。见表1。

表1 腰椎手术失败数据分析表

研究文献反映出脊柱手术失败的问题，腰椎间盘突出症术后失败率高达10%~40%[9]，有研究称，“没有哪个领域的手术像腰椎手术一样，会给人留下如此之多的残局”[10]。在日本、中国、奥地利有反复进行5次、8次、11次腰椎手术的病例报道。被认为是设计最成功的脊柱外科手术，为什么会发生严重的失败问题？手术失败为什么长期存在？这些引起我们研究和探讨的兴趣。

2 腰椎手术失败原因的分析

腰椎手术失败综合征（FBSS）几乎是和腰椎间盘突出症的手术治疗相伴而生。Armstrong[11]1951年对手术失败的原因分析，也是较早、较全面的手术失败问题的研究，作者列出12种原因，定位失误；遗漏一处突出；突出节段再次突出；神经根损伤；硬膜损伤、马尾神经损伤等。也有研究认为，椎间盘突出的复发或残余、椎管或神经根管狭窄等是手术失败的原因。国内学者近年也有相关的分析研究[12-13]。然而，这些失败原因的分析研究早已被认识并加以防范，手术失败率至今依然居高不下。显然，腰椎间盘突出症还存在未知的问题。

治疗研究发现腰椎间盘突出症和下腰痛不存在病因关系的问题，提出骶髂关节错位损伤是诱发下腰痛的主要原因，指出腰椎间盘突出症与骶髂关节错位损伤在下腰痛关系上的混淆，可能是造成腰椎手术失败综合征发生的主要原因。

根据研究观点，我们认为，腰椎手术失败综合征的发生，主要因为腰椎间盘突出不是诱发下腰痛的病因，所以临床上对腰椎间盘突出进行手术，包括用来缓解和消除下腰痛的任何治疗，无疑要面对治疗的失败。腰椎手术失败不是人们争论的外科医生手术失败[10]，而是认识理论存在问题，造成手术靶标偏误导致手术治疗失败。如同一个设计精准的手术治疗方案，被施用到一个不是引发病痛的地方。这是术后不能肯定临床症状能够改善和功能恢复的原因，也是腰椎手术失败综合征发生的主要原因。见手术失败图1。

手术失败典型病例。

病例：王XX、女性、58岁、汉族。因腰疼伴右下肢放射痛5个月，2018年4月入院，诊断为腰椎间盘突出症。行髓核摘除植骨内固定术。术后，腰腿疼痛无明显缓解，出现下肢麻痛无力并跛行。（图1.A、B）。

2019年3月，术后1年，患者回医院要求做内固定钉的取出术，内固定钉等取出后，腰疼伴下肢放射痛症状没有改变。患者腰部酸痛和下肢麻痛无力频现，走路呈跛行状，身体及生活受到严重影响。（图1.C）

图1 A、B因腰椎间盘突出症，行髓核摘除植骨内固定术，术后，腰腿疼痛无明显缓解C术后一年，因腰腿疼痛及下肢麻木无缓解,做内固定钉取出术，术后，患者腰腿疼痛不适，走路呈跛行状

②腰椎间盘突出症的非手术方法治疗，同样存在治疗靶标偏误的治疗失败问题，由于非手术治疗很少发生手术治疗的失败和意外损伤，所以即使治疗无效，多在一定程度上被忽视。

在非手术方法治疗中，极少数患者由于过度牵引、粗暴按摩等引发的严重损伤，如：硬膜损伤、椎体重度滑脱等，造成的大小便失禁等神经根（马尾神经）压迫症状，应属于马尾神经损伤的范畴[14]。其损伤的原因不同于腰椎间盘突出症（退行性），应该有所区分。

需要指出腰椎手术中发生的感染、脑脊液漏出、硬膜损伤、马尾神经损伤等，属于手术的意外损伤，虽然这些损伤被包括在腰椎手术失败综合征中，但是损伤原因不同应该明确区分，这将有助于手术失败问题的分析。

关于马尾神经综合症和腰椎间盘突出相关的问题，马尾神经损伤的病因及症状与腰椎间盘突出症（退行性）截然不同，应该明确区分，作为一个独立的疾病来诊治。这是需要进一步研究和讨论的问题。

《语林》云：“陆士衡为河北都督，已被间构，内怀忧懑，闻众军警角，谓其司马孙掾曰：‘我今闻此，不如华亭鹤鸣也。’”[注] (唐)虞世南辑录《北堂书钞》卷一百二十一《武功部九·角二十九》，北京：学苑出版社，2015年，下册，第269页上栏。标点为本文所加，下同。

在治疗研究数据的基础上，利用研究文献对失败原因的分析，由于骶髂关节错位损伤与腰椎间盘突出症和下腰痛关系发生混淆，使文献分析存在不确定性。加之手术意外损伤，使手术失败原因的分析陷入难解中。与此同时，手术治疗的另一个问题，使本已复杂的问题更复杂，这就是腰椎间盘突出症手术成功的原因。

3 腰椎手术成功原因的分析

腰椎手术成功普遍认同的标准：临床症状改善，下腰痛或腰腿痛缓解，生活和劳动能力得到恢复。

3.1 腰椎间盘突出症的手术治疗成功案例

如文献所述，手术失败率即使高达10%~40%[9]，手术成功率依然占60%~90%。手术失败和手术成功较大失衡变化的矛盾现象，影响了人们对手术失败问题的研究。

腰椎手术成功问题初步得到研究数据的证明，通过分析发现，手术靶标偏误的腰椎间盘突出症手术能够成功，关键在于手术中触及到病变部位——发生错位损伤的骶髂关节及周围组织。由于腰椎和骶髂关节解剖位置相邻，肌肉组织相互衔接，手术中对肌肉组织的剥离和牵拉，往往会直接或间接触动这些肌肉组织，（基于骶髂关节的特性）同时无意识地完成了骶髂关节错位损伤的治疗复位。由于是无意识状态，这种复位没有准确的概率，如果手术中的剥离或牵拉触动到错位损伤的骶髂关节，实现了骶髂关节错位损伤的复位，下腰痛的症状可以得到缓解，下腰疼痛消失，手术融合即使做的不好，依然能获得良好的疗效。如果治疗指向明确即骶髂关节损伤，则手术是成功的[15]。反之，如果手术指向不明确，术中未能实现这种无意识的复位，患者的下腰痛症状不会发生改变。即便是手术融合得完美也无济于事。这也解释了临床医生长期困惑的“完美手术的失败”问题[10]。

临床上，手术和非手术并存且同治一病，久有争议，手术方认为手术能够将椎间盘突出物切除，非手术无法做到治疗成功。然而，非手术治疗在临床上成功缓解和消除了腰椎病人的症状[16]。近年来这个情况为国内脊柱外科专家重视称“目前，有80%~85%的病人已可用非手术疗法治愈或缓解”[17]国外脊柱外科专家也持有相同观点[1]。

促成手术成功和症状缓解的另一个重要原因是，手术治疗后，患者出于对病痛的记忆以及医嘱休息等考虑，注意对腰部的保护，减少活动强度。（同样基于骶髂关节的特性）这在一定程度上能够帮助骶髂关节错位损伤得到有效的恢复并复位，实现下腰痛等症状的减轻和缓解。这些往往被医生和患者认为是手术治疗的成功。

3.2 关于腰椎手术失败与成功的矛盾问题的研究

Greenenough[18]曾报道135例后外侧融合术，82%获得融合成功，只有65%临床症状改善。相反，Herkowitz等报道，退变性滑脱患者接受后外侧融合术，85%临床疗效良好，但只有45%的融合率。该作者分析“当术后获得了融合但没有产生良好的临床疗效，或者获得了较好的临床疗效但未获融合时，意味着手术改变了某些东西：如广泛的手术操作损伤肌肉和韧带，神经鞘的切除或损伤，或一些感受器的损伤等。”外科手术产生了新的生物力学平衡，改变了局部解剖结构[10]。作者虽然没明确手术改变了什么东西或结构，但是这个研究思路的方向是正确的，我们治疗研究观点与之相吻合，腰椎问题的研究在深入展开。

有文献[2]记载，山东大学医学院，1947年第1例腰椎间盘突出症开放性手术，当时行臀肌剥离，暴露坐骨神经，经行牵拉松解后，症状消失而病愈。有研究表明，早期最常用的手术方法是开放性椎间盘切除术，而现在的椎间孔镜髓核摘除术等微创手术，从临床和理论上分析，效果应该低于开放性手术。

开放性手术意味着术中有较大范围的肌肉组织会被剥离和牵拉，而这种具有创伤的手术操作像一把双刃剑，虽然术中出现一些创伤，但有可能改变骶髂关节解剖结构关系，从而使错位损伤的骶髂关节发生改变实现复位[19]。这应该是手术或非手术能够改变骶髂关节获得好的治疗效果原因。

4 评述与展望

腰椎手术失败综合征的问题错综复杂，给手术失败原因的分析造成很多困难。然而这些又给予解开腰椎间盘突出症与骶髂关节错位损伤在下腰痛关系上的混淆问题，为发现手术失败的真正原因提供了研究条件[20-21]。该文提出腰椎手术失败原因新的研究观点，期待相关问题在流行病学、生物力学等领域展开更广泛的研究[22]。

该文探讨了腰椎手术失败综合征的问题，分别就腰椎间盘突出症手术失败和手术成功的原因进行了深入分析。手术靶标偏误导致的手术失败，是我们不愿意面对但又无法回避的现实问题。关于骶髂关节错位损伤、腰椎间盘突出症、下腰痛3者之间的关系及相关问题，可以从我们腰椎系列研究文章得到更多的了解。随着人们对骶髂关节错位损伤的认识，这些原因和问题在未来或许不重要，腰椎间盘突出症（退行性）的手术将退出临床治疗，由此发生的手术失败及手术失败综合征将成为过去，亦如一位学者所希望的“腰椎间盘突出症系罹患人类健康常见的疾病已成过去”。