李俊达，林启谋，邱超然

江门市中心医院甲状腺乳腺外科，广东江门529000

甲状旁腺损伤引起的术后低钙血症是甲状腺乳头状癌（PTC）术后常见并发症之一，根据持续时间的长短可分为短暂性低钙和永久性低钙，其发生率分别为2%～32%和0.2%～13%[1-2]。对于PTC术后低钙血症，补钙是最有效的治疗手段。目前临床上常用的补钙方案包括不依赖术后血清钙水平的常规预防性补钙，以及根据血清钙水平进行的适时补钙。前者存在过度治疗的问题，而后者存在治疗不及时的缺陷。故该研究通过选取2017年1月—2018年12月在该科行手术治疗的甲状腺癌患者157例，通过切口缝合完毕时测定即时iPTH，并通过探讨该时间点以及不同指标在预测PTC术后低钙血症中的可行性，以期为今后相关研究提供一定参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在该科行手术治疗的甲状腺癌患者316例，纳入标准：①术前细针抽吸细胞学检测或术中冰冻病理诊断为PTC；②术前生化指标、肝肾功能、血清白蛋白正常；③无合并甲状旁腺功能异常性疾病；④患者及其家属知情且同意并签署知情同意书。排除标准：①因其他疾病长期接受钙剂治疗；②缺乏术后即时iPTH、血清钙检测记录；③住院期间因术后并发症行二次手术。

最终入组157例患者，平均年龄（40.18±13.39）岁，其中女141例（89.8%），男16例（10.2%）。该次研究经该院医学伦理部分审批备案。

1.2 手术方法

气管插管全身麻醉下进行手术，术中使用喉返神经监测技术进行喉返神经识别和保护。手术范围参考中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会的相关指南和共识[3]，根据患者临床指征实施甲状腺单侧腺叶切除或全切除术，常规清扫中央区淋巴结，并对侧颈区转移的淋巴结清扫[4-5]。术中通过精细化解剖寻找甲状旁腺并进行原位保留[6]；对于无法原位保留或原位保留后血供不良的甲状旁腺，则制成组织匀浆自体移植至胸锁乳突肌内，并以丝线在肌肉表面进行标记[7-8]。全部病例均常规留置引流管引流，于手术结束颈部切口缝合完毕时留取血液样本进行血清钙及iPTH测定。

1.3 低钙血症的评估与治疗

血清钙和iPTH水平由该院检验科分别通过分光光度法和化学发光法进行测定，该研究对低钙血症定义范围为＜2.0 mmol/L。术后低钙血症通过以下方式进行评估和处理[9]：①术后即时血清钙低于正常值；②术后即时血清钙正常，出现低钙血症临床表现，复查时低于正常值；③术后即时血清钙正常，无低钙血症临床表现，但术后24 h复查低于正常值。术后2次血清钙检测正常，无低血钙症状，不予补钙治疗。诊断为低钙血症的患者每天均进行血钙检测并调整补钙剂量。对无临床症状的低血钙患者，通过口服骨化三醇等补钙；对伴随临床症状的患者，采用葡萄糖酸钙针静脉补钙，在病情改善时过渡为口服补钙。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 两组术后低钙血症发生情况比较

157例患者中，术后即时iPTH正常者（A组）117例（74.52%），iPTH低下者（B组）40例（25.48%），共有47例（29.9%）患者术后发生低钙血症。见表1。

表1 两组低钙血症发生率比较（%）

A组病例中，两亚组的年龄、性别构成、术前生化指标及术后即时血清钙均差异无统计学意义（P＞0.05）。两亚组术后即时iPTH、△iPTH、R 3项指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 A组患者一般特征和手术前后生化指标比较

B组病例中，两亚组的年龄、性别构成、术前生化指标、术后即时血清钙及△iPTH比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两亚组术后即时iPTH和R比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 B组患者一般特征和手术前后生化指标比较

2.2 不同指标预测术后低钙血症

分别以术后即时iPTH、△iPTH、R为检测变量，建立A组预测术后低钙血症的RCO曲线见图1。对于A组患者，术后即时iPTH、△iPTH以及R的AUC分别为0.847（95%CI=0.763～0.931）、0.812（95%CI=0.683～0.941）和0.891（95%CI=0.803～0.979）。相比于术后即时iPTH、及△iPTH，R对A组患者术后低钙血症预测的准确性更高，其最佳临界值为0.715，敏感性64.3%，特异性97.1%，阳性预测值75.0%，阴性预测值95.2%。

图1 不同指标预测术后低钙血症的ROC曲线（A组）

术后即时iPTH和R预测B组术后低钙血症的ROC曲线，见图2，两者的AUC分别为0.805（95%CI=0.624～0.987）和0.861（95%CI=0.733～0.990），R对B组患者术后低钙血症预测的准确性高于前者，其最佳临界值为0.685），敏感性81.8%，特异性85.7%，阳性预测值96.4%，阴性预测值50.0%。

图2 不同指标预测术后低钙血症的ROC曲线（B组）

3 讨论

与甲状腺全切除术的甲状腺良性疾病患者相比，接受甲状腺单侧腺叶切除、甲状腺全切除，以及中央区淋巴结清扫术的PTC患者发生甲状旁腺损伤的风险更高，术后低钙血症更常见[10]。根据持续时间的不同，低钙血症分为短暂性和永久性低钙血症，临床上以前者为主，可伴随或不伴随症状，症状性低钙血症可引起患者不适与焦虑，影响患者术后恢复及增加住院时间和医疗费用[11]。临床上常用诊断策略包括术后多次血清钙检测以及根据低血钙症状进行的血清钙测定，多次检测增加了患者的创伤，而症状出现后进行检测则造成治疗不及时[12-13]。因此，早期预测低钙血症的发生具有十分重要的意义。

该研究将术后即时作为iPTH检测的时间点发现术后iPTH正常患者低钙血症的发生率显著低于iPTH低下者，提示在该时间点进行iPTH测定具有预测术后低钙血症的价值。进一步根据术后即时iPTH是否低下进行分组分析，并比较不同指标预测术后低钙血症的ROC曲线，显示在iPTH正常的病例中，术后iPTH、△iPTH以及iPTH下降比例R均可作为预测指标，其中R的预测准确性最高；而在iPTH低下的病例中，具有预测价值的指标为术后iPTH和R，后者的准确性更高。根据该次研究结果，R对iPTH正常患者术后低钙血症预测的最佳诊断界值为0.7150，其敏感性为64.3%，特异性为97.1%，阳性预测值为75.0%，阴性预测值95.2%。故当术后iPTH下降大于71.5%时，提示甲状旁腺损伤可能性大，可常规给予口服补钙治疗；R对iPTH低下患者术后低钙血症预测的准确性的最佳诊断界值为0.685，敏感性为81.8%，特异性为85.7%，阳性预测值为96.4%，阴性预测值50.0%，故当术后iPTH下降大于68.5%，应及时给予口服或静脉补钙治疗。郑建伟等[14]研究发现以术后第1天iPTH 5.51 ng/L为临界值,灵敏度为100%,特异度为85.1%，阳性预测值为22%，阴性预测值为100%。但该次研究以术后即时iPTH作为研究指标，而郑建伟等人以术后第1天iPTH为研究指标，故该次研究结果与郑建伟研究结果相似但预测值出现一定差异。

综上所述，通过手术前后iPTH下降比例对术后低钙血症的发生风险进行预测具有良好的可靠性以及临床应用价值，值得临床推广。