胡文帅 范文俊 赵进喜

[摘要]目的探討复杂 Pilon 骨折患者后外侧联合前内侧入路手术治疗后骨代谢指标、踝关节功能及安全性。方法对2015年9月至2019年9月麻城市人民医院骨外科接收的100例复杂 Pilon 骨折合并腓骨骨折患者的数据资料进行回顾性分析，根据不同手术方式分为对照组（前外侧入路手术）、观察组（后外侧联合前内侧入路手术），每组各50例，比较两组手术相关性指标、术后复位效果、踝关节功能及骨代谢指标[血清骨钙素（BGP）、I 型前胶原 N-端前肽（PINP）及骨型碱性磷酸酶（BALP）]水平。结果观察组手术时间短、骨折愈合时间、完全负重时间均短于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。术后12个月，观察组患者复位效果、骨踝关节功能恢复效果明显优于对照组，差异有统计学意义（Z=2.074、2.760，P <0.05）。术后1个月，观察组患者血清 BGP、BALP、PINP 水平均明显高于对照组，差异有统计学意义（ P <0.05）。结论后外侧联合前内侧入路应用于复杂 Pilon 骨折的临床效果显著，既可以有效改善患者骨折复位效果与踝关节功能，还可以加速骨折愈合，建议推广应用。

[关键词]复杂 Pilon 骨折;手术入路;骨代谢;踝关节功能

[中图分类号] R687.3  [文献标识码] A   [文章编号]2095-0616（2021）24-0221-04

Analysis of bone metabolism index， ankle function and safety of patients with surgical treatment of complex Pilon fracture through posterolateral combined anterolateral approach

HU  Wenshuai    FAN  Wenjun    ZHAO  Jinxi

Department ofJoint Surgery， Macheng People's Hospital， Hubei， Macheng 438300， China

[Abstract] Objective To investigate the bone metabolism index， ankle function and safety of patients with surgical treatment of complex Pilon fracture through posterolateral combined anterolateral approach. Methods The data of 100 patients with complex Pilon fracture complicated with fibular fracture presented to the Department of Orthopaedics， Macheng People's Hospital from September 2015 to September 2019 were analyzed retrospectively. They were divided into the control group （anterolateral approach） and the observation group （lateral combined anterolateral approach）， with 50 cases in each group. The operation-related indexes， postoperative reduction effect， ankle function and bone metabolism index （serum bone gla protein [BGP]， procollagen I N-terminal propeptide [PINP] and bone alkaline phosphatase [BALP]） were compared between the two groups. Results The operation time， fracture healing time and complete weight bearing time of the observation group were shorter than those of the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. Twelve months after operation， the reduction effect and the recovery effect of ankle joint function in the observation group were obviously better than those in the control group， with statistically significant differences （Z=2.074， 2.760， P <0.05）. One month after operation， serum BGP， BALP and PINP levels in the observation group were significantly higher than those in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. Conclusion Posterolateral combined anteromedial approach has a remarkable clinical effect in treating complex Pilon fracture， which can not only effectively promote fracture reduction and ankle function， but also accelerate fracture healing， which is worthy of popularizing in clinic.

[Key words] Complex Pilon fracture; Operative approach; Bone metabolism; Ankle joint function

Pilon 骨折即累及胫骨远端负重关节面的骨折，多伴有腓骨骨折且涉及内踝、外踝、后踝，虽在临床中较为少见，但治疗却甚为困难[1-2]。临床将胫骨负重关节面破坏程度严重、围软骨组织损伤严重且预后欠佳的骨折称为复杂 Pilon 骨折，这一类骨折存在手术难度大、并发症多、术后疗效欠佳的问题[3]。临床实践表明，不同手术入路对复杂 Pilon 骨折患者预后影响不同，前侧、后侧入路手术所获得的临床疗效不尽一致[4]。为探寻有效的复杂 Pilon 骨折手术入路术式，改善复杂 Pilon 骨折患者预后，本研究拟探讨采用后外侧联合前内侧入路手术治疗复杂 Pilon 骨折的临床疗效与安全性及对患者骨代谢指标、踝关节功能的影响。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

研究病例来源于2015年9月至2019年9月麻城市人民医院骨外科接收的100例复杂 Pilon 骨折患者。根据患者不同手术方式分组，将通过后外侧联合前内侧入路手术治疗的患者设为观察组（ n=50），将通过前外侧入路手术治疗的患者设为对照组（ n=50）。观察组男25例、女25例，年龄21～53岁，平均（33.58±7.20）岁，合并车祸事故伤37例、坠落事故伤13例;对照组男26例、女24例，年龄20～51岁，平均（32.89±7.01）岁，合并车祸事故伤35例、坠落事故伤15例。两组患者一般资料差异无统计学意义（ P >0.05）。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：①经影像学诊断确定为复杂 Pilon 骨折;②胫骨远端关节面持久性闭合骨折;③双边特征性骨折;④后内侧骨移位合并腓骨单侧面骨折;⑤手术后续随访时间>1年;⑥患者自愿参与本研究并积极配合治疗及护理。

排除标准：①病理非生理性、双重部位性以及伤口开放性骨折患者;②有心血管疾病史患者;③认知能力异常或患有精神障碍风险患者;④关节粉碎性骨折患者。

1.3方法

1.3.1观察组实施后外侧联合前内侧入路手术：麻醉方法选择硬膜外麻醉，止血带止血后于踝后外侧行一长约10 cm 切口，切开充分暴露并清理骨折端，操作时注意做好软组织保护，不可过度剥离骨膜，对腓骨进行牵拉复位，使用外侧锁定接骨板对外踝腓骨予以固定，完成后踝复位。在距离后外侧切口7 cm 外取前内侧行一长约12 cm 的切口，对胫骨远端骨折端塌陷、损伤程度进行检查与评估，术者根据关节面塌陷受损程度操作撬拔复位、植骨等，以克氏针临时固定。移动式 C 形臂 X 射线机（北京通用电气华伦医疗设备有限公司，型号：Brivo  OEC865，序列号： B4S15076）透视下观察关节面平整度是否良好，将 L 型接骨板置于胫骨前方予以固定，对于复位理想的内踝骨折块予以空心拉力螺钉2颗进行固定;再行 C 臂机透视检查确认骨折端对位是否正确、关节面平整度是否良好及内固定物的位置是否妥当等，一切确定良好即可做切口冲洗，最后放置引流条，对切口进行缝合与包扎。

1.3.2对照组实施前外侧入路手术：麻醉、止血方法与观察组一致。手术切口定于踝前外侧，展开骨折端的复位，以克氏针临时固定，选用腓骨远端解剖锁定钢板做固定。随后自腓骨端肌与拇长屈肌间的肌间隙充分显露 Pilon 骨折块，复位关节面，关节面的固定使用钢板螺钉或空心螺钉予以固定。然后进行内踝处理，暴露骨折端后依据骨折块的大小选择合适的材料予以固定，操作过程中若有三角韧带受损情况发生，需以锚钉固定。

1.4观察指标及评价标准

（1）术后复位情况：在术后12个月参照 Burwell-Charnley 影像学评价标准[5]对复位情况展开评价，共分为3个等级：①解剖复位。未见内、外踝向内或向外侧移位，未见成角、距骨移位，内、外踝纵横移位范围<1 mm，大后侧碎片向近侧移位距离<2 mm。②复位可。未见内、外踝向内或向外侧移位，未见成角、距骨移位，内、外踝纵横移位距离2～ 5 mm，大后侧碎片向近侧移位距离2～ 5 mm。③复位差。上述复位条件均未达到。（2）踝关节功能：手术结束12个月后，对踝关节功能进行评估，评估工具选用 Mazur 踝关节评分系统[5]，总评分0～ 100分，具体分为4个等级：>92分为优，87～92分为良、65～86分为可、<65分为差。（3）骨代谢指标：术后1个月取患者空腹静脉血5 ml 送检，检测血清骨钙素（bone gla-protein， BGP）、I 型前胶原 N-端前肽（N-terminal propeptide of type I procollagen，PINP）及骨型碱性磷酸酶（bone alkaline phosphatase， BALP）水平，其中 BGP、BALP 应用 ELISA 法测定（试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供），PINP 应用用电化学发光法测定（试剂盒由瑞士罗氏公司提供）。

1.5统计学分析

应用 SPSS 25.0统计学软件对本研究100例复杂 Pilon 骨折相关资料展开比较分析，骨代谢指标等计量资料以（ x ±s）表示，采用 t 检验;复位效果、踝关节功能等计数资料均以[n （%）]表示，采用秩和检验，以 P <0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组手术相关性指标比较

观察组手术时间、骨折愈合时间、完全负重时间均短于对照组，差异有统计学意义（P <0.05），两组术中出血量比较，差异無统计学意义（P >0.05），见表1。

2.2两组术后复位效果比较

术后12个月，观察组患者复位效果明显优于对照组，差异有统计学意义（ P <0.05），见表2。

2.3两组踝关节功能比较

术后12个月，观察组患者骨踝关节功能恢复效果明显优于对照组，差异有统计学意义（P <0.05），见表3。

2.4两组骨代谢指标比较

术后1个月，观察组患者血清 BGP、BALP、 PINP 水平均明显高于对照组，差异有统计学意义（ P <0.05），见表4。

3讨论

复杂性 Pilon 骨折为临床上不常见的踝关节骨折类型，但伤情严重，绝大多数患者会合并关节面及软组织严重损伤，导致手术难度增加[6-7]。Pilon骨折的手术治疗目的为修复损伤关节面、重建关节功能，改善患者预后。采用传统的踝关节前内、外侧入路复位固定术对 Pilon 骨折进行治疗可获得良好的疗效，针对 Pilon 骨折骨折线靠前的问题还能通过外固定支架的治疗方法获得满意疗效，然而对于骨折块位置特殊或骨折线靠后的复杂 Pilon 骨折，传统前内、外侧入路术式都不能满足手术需求。鉴于此，有学者认为，通过后外侧联合前内侧入路可全方位地暴露骨折块，既能实现胫骨远端关节面的精准复位，又能最大限度地保护骨折块软组织连接夹板及血供，从而加速骨折愈合，临床获效满意[8]。但也有外国学者指出，行后外侧联合前内侧入路术式需就近做两个切口，术后发生切口感染的概率较高，易诱发局部皮肤坏死，且不利于术后骨折愈合[9]。为此，本研究通过比较前外侧入路手术与后外侧联合前内侧入路手术治疗复杂 Pilon 骨折的手术效果，评价后外侧联合前内侧入路手术的有效性与安全性，为临床复杂 Pilon 骨折手术入路选择提供新方向。

本研究结果显示，观察组手术时间、骨折愈合时间、完全负重时间均明显短于对照组（ P <0.05），两组术中出血量差异无统计学意义（ P >0.05）。提示外侧联合前内侧入路手术未明显增加出血量，可能与外侧联合前内侧入路手术可提供更理想的视野，有效降低骨膜剥离程度，避免术中大出血发生有关。术中充分显露骨折部位，利于复位操作，从而缩短手术时间，而更好的复位效果为患者术后尽早展开踝关节功能锻炼提供了有利条件，从而使患者可以早期负重行走[10-11]。另外，外侧联合前内侧入路手术术中可充分显露关节部位软组织，便于操作骨折块的复位与固定，从而促进术后恢复，骨折愈合时间更短[12-13]。观察组患者术后1个月血清 BGP、BALP、PINP 水平均明显高于对照组（P <0.05）。 BGP、BALP、PINP 直接反映骨折愈合情况。术后 BGP、BALP、PINP 水平回升说明外侧联合前内侧入路手术可改善骨代谢平衡，加速骨折愈合。但需要注意的是，外侧联合前内侧入路手术的两入路之间需留有充足的软组织桥宽度，从而最大限度地减少软组织相关并发症的发生[14]。观察组术后12个月时的复位效果、踝关节功能均明显优于对照组。提示后外侧联合前内侧入路手术可利用充分暴露骨折部位等优势，确保复位效果，改善患者踝关节功能，加速患者的术后康复。与邓章云等[15]的报道结果相近。

综上所述，后外侧联合前内侧入路手术应用于复杂 Pilon 骨折的临床效果可观，既可以有效改善患者骨折复位效果与踝关节功能，还可以加速骨折愈合，建议推广应用。

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（收稿日期：2021-07-01）