李鑫

兒童医院药学工作的重点是以患儿为中心，开展药学服务，提高重症及疑难疾病的药物治疗水平。小儿在不同的发育时期，生理参数，疾病特点存在一定差异，进行药物治疗时，较成人复杂，要求临床药师建立药学知识与临床诊疗相结合的药学治疗思维，参与临床药物治疗工作。本文以临床药师参与治疗新生儿先天性肛门闭锁合并感染为例，浅谈药师参与临床治疗的体会。

1  疾病及主要诊治情况

1.1 患儿基本情况

患儿，女，15天，5天前家长发现患儿出现腹胀，以全腹膨隆为主，呈进行性加重，并停止排气排便，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无胆汁样液体，未给予诊治。1天前患儿家属发现患儿肛门位置异常，腹胀进一步加重，并伴有腹壁红肿，就诊于河北省儿童医院。血常规：WBC 13.7×109/L，LY% 47.7%，GR% 40.6%，HGB 132.0g/L，立位胸腹平片：肠管胀气明显，下腹部可见大量大便影。门诊以"腹胀待查、肛门畸形"收入普通外科。入院查体：T 36.7℃，P

140次/分，R 37次/分，Wt 3.15kg。精神反应差，全身皮肤轻度黄染，

前囟平，张力不高。咽红肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率140次/分，心音有力，律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音，P2>A2。腹部高度膨隆，下腹壁红肿明显，腹壁静脉轻度曲张，可见肠型，未见蠕动波;腹胀明显，肝脾未触及，未触及包块，触之患儿哭闹明显，有轻度肌紧张，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;肠鸣音弱。外科情况：女性幼稚外阴，肛门闭锁，正常肛门位置表面覆盖皮肤，肛穴前缘近舟状窝处可见瘘口，直径约6mm，止血钳探入可探及后兜，深约0.5cm，厚约0.2cm，拔去止血钳后有少量黄色恶臭样大便及气体排出。入院初步诊断：1、先天性肛门畸形;2、急性腹膜炎;3、全身炎性反应综合征。出院诊断：1、先天性肛门闭锁;2、肠梗阻;3、急性腹膜炎;4、脓毒血症。

1.2 治疗经过

入院后给予重症监护给予保守治疗。禁食水，胃肠减压，保留尿管监测尿量，查肛管清洁灌肠;给予头孢甲肟、美罗培南、奥硝唑抗感染治疗;给予免疫球蛋白、血浆静点增强患儿免疫力。

2  用药分析

2.1 用药分析

对重症感染性疾病患儿的治疗，在选择治疗方案时，既要考虑患儿的生理特点，又要达到较好的治疗效果。在众多的抗菌药物中，氨基糖苷类药物具有明显的耳、肾毒性，应尽量避免应用;四环素类药物可引起牙齿黄染，8岁以下儿童不宜应用;喹诺酮类抗菌药物尽量避免用于骨骼系统尚未发育完全的18岁以下青少年儿童。因此儿童用药仅局限于β-内酰胺类、大环内酯类及糖肽类等抗菌药物，给重症感染性疾病选药带来很大的局限性。

2.1.1抗菌药物选择

腹腔感染病原菌主要为阴性杆菌（如大肠埃希菌）及厌氧菌，本例患儿入院早期病原菌不明确，可经验性应用抗菌药物，给予三代头孢（头孢甲肟）及奥硝唑。患儿治疗8天，仍高热， WBC高，药师考虑患儿感染严重，建议采取“广覆盖，重拳出击”的方法给予美罗培南抗感染。随后根据病原学培养结果大肠埃希菌，相继换用与之相对应敏感的抗菌药物，使病原学检查阴性，血常规正常，患儿的病情逐步得到控制，治疗有效。

2.1.2 抗真菌药物的应用

长期应用广谱抗菌药物容易诱发深部真菌感染，但预防用药存在有不可避免的副作用，过度使用又会出现耐药危险。学术界已达成共识的深部真菌感染的预防性治疗适应证有[1]：①实体器官移植受者术后早期;②对于侵袭性念珠菌病高发的重症监护病房（ICU）中的高危患者;③化疗诱导的粒细胞缺乏的患者，粒细胞缺乏期间;④粒细胞缺乏的造血干细胞移植受者，粒细胞缺乏期间患者;⑤侵袭性真菌病高发的婴儿室，如果新生儿出生体重<1000g。但在ICU和新生儿监护病房，应慎重采用预防用药，以免增加药物相关的不良反应。2019年荟萃分析显示，预防性用药虽然降低了真菌感染的发病率，但是不改善预后，同时存在出现耐药和花费增加的问题[2]。

2.1.3 抗厌氧菌药物的应用

腹腔内厌氧菌感染：常见致病菌为脆弱杆菌、产气荚膜杆菌和厌氧球菌，常与兼性菌混合。常用的抗厌氧菌药物主要有硝基咪唑类、头霉素类，碳青霉烯类、林可霉素类等。从表中可以看出，碳青霉烯类对所用厌氧菌敏感度较高，而硝基咪唑类及头孢类抗菌药物对部分厌氧菌敏感度略低。因此本病例患儿在应用头孢甲肟或头孢哌酮舒巴坦时，需联合奥硝唑或甲硝唑抗感染，以扩大抗菌谱，而在应用美罗培南时，则不需要再联用其他抗厌氧菌药物。

3  体会

临床药师参与临床实践，不仅要掌握并熟练运用药学知识，还要不断学习相关知识，及时掌握专业领域的新理论、新进展和新技术。临床药师只有深入临床实践，才能解决实际问题，为临床用药提供帮助，优化患儿的药物治疗方案，在治疗过程中发挥应有的作用。

参考文献：

[1]李光辉， 张婴元. 深部真菌感染的规范化治疗[N]. 中国医学论坛报， 2010-2-14.

[2]Vardakas KZ， Samonis G， Michalopoulos A， et al. Antifungal prophylaxis with azoles in high-risk， surgical intensive care unit patients：A meta-analysis of randomized， placebo-controlled trial. Crit Care Med 2006;34（4）：1216-1224.