周鲁华

[摘 要]随着医保制度的实践与不断深入，医保中心对医院门诊部分不合理用药、治疗、检查与有关物价、卫生、医保要求不符情况实施拒付，医院门诊中的不和谐现象逐渐凸显。医保拒付情况与医保部门工作人员、信息交流平台、医院医保管理制度等多种因素有关，必须定期统计并总结医保拒付常见类型并提出合理的应对手段，提升医保政策的实施效果。文章分析了医保拒付的概念，统计了当前医保拒付常见类型，并从医院门诊角度提出应对策略。

[关键词]医院门诊;医保拒付;医保资金管理

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2021.27.156

1 医保拒付的概念

正常情况下，对于医院门诊而言，多数情况下不会拒付，但存在以下几种情况可进行拒付。首先为按照年度考核结果属于预留保证金情况，其次为送报材料所涵盖的款项额度超出规定范围的支付程度，最后为审核相关医疗款项时发现医院违规收费情况而直接拒付。[1]存在上述情况时，医保机构可对医保相关款项直接拒付来达到规范医疗工作的目的，也可保障医保资金处于合理使用状态。医保拒付情况可直接反映出医院内部在医保政策的实际落实方面是否存在疏漏，也是医院与患者、其他各主管部门及医保工作相关机构之间的正常互动。医保拒付发生的次数越少，说明医院在医保方面的工作状态越佳，对医保政策的理解及应用越透彻，医院与经办机构和相关主管部门之间的互动也更为乐观，有利于医院的良性发展。……