董永尧 石祥飞 张宗胜 王德勇 陈雅倩

[摘要]目的探討改良标准外伤大骨瓣开颅术对重型颅脑外伤（TBI）患者的治疗效果及安全性。方法回顾性分析2019年1月至2020年12月邳州市人民医院神经外科住院的78例重型 TBI 患者的临床资料，根据不同的治疗方法分为观察组（ n=43）和对照组（ n=35），对照组给予常规区域性骨瓣开颅术治疗，观察组应用改良标准外伤大骨瓣开颅术。记录所有患者颅内压及美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分，观察所有患者术后并发症发生情况。随访6个月，根据格拉斯哥预后评分（GOS）对所有患者预后进行评价。结果手术前，观察组与治疗组颅内压和 NIHSS 评分比较，差异无统计学意义（P >0.05）。术后7 d 两组颅内压和 NIHSS 评分均明显低于术前，且观察组术后7 d 颅内压和 NIHSS 评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。观察组术后并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（16.28% vs.51.43%，χ2=6.481，P=0.012）。术后随访6个月，观察组病死率和预后不良发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（9.30% vs.40.00%，χ2=8.472，P=0.000;34.88% vs.65.71%，χ2=9.147，P=0.000）。结论改良标准外伤大骨瓣开颅术可明显降低重型 TBI 患者颅内压和 NIHSS 评分，改善神经功能，降低术后并发症发生率和预后不良发生率，提高患者疗效及安全性。

[关键词]重型颅脑外伤;标准外伤大骨瓣开颅术;昏迷;格拉斯哥预后评分

[中图分类号] R651.15 [文献标识码] A  [文章编号]2095-0616（2021）22-0165-04

Analysis  on the  efficacy of modified  standard large trauma craniotomy in patients with severe traumatic brain injury

DONGYongyao1 SHIXiangfei1 ZHANGZongsheng1 WANGDeyong1 CHENYaqian2

1. Department of Neurosurgery， the People's Hospital of Pizhou， Jiangsu， Pizhou 221300， China;2. Department of Pharmacy， the People's Hospital of Pizhou， Jiangsu， Pizhou 221300， China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of modified standard large trauma craniotomy in patients with severe traumatic brain injury （TBI）. Methods The clinical data of 78 patients with severe TBI hospitalized in the Department of Neurosurgery of The People's Hospital of Pizhou from January 2019 to December 2020 were retrospectively analyzed. These patients were divided into the observation group （n=43） and the control group （n=35） according to different treatment methods. The control group received conventional regional craniotomy， while the observation group received modified standard large trauma craniotomy. The intracranial pressure and the score of the National Institute of Health Stroke Scale （NIHSS） of all patients were recorded， and the occurrence of postoperative complications of all patients was observed. All patients were followed up for 6 months. The prognosis of all patients was evaluated by the Glasgow prognostic score （GOS）. Results Before surgery， there was no statistically significant difference between the observation group and the treatment group in terms of intracranial pressure and NIHSS scores （P >0.05）. At 7 days after surgery， the intracranial pressure and NIHSS scores of both groups were significantly lower than those before surgery， and those of the observation group were significantly lower than those of the control group at 7 days after surgery， with statistically significant differences （P <0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group was significantly lower than that in the control group， with statistically significant difference （16.28% vs.51.43%， χ2=6.481， P=0.012）. During the 6 months of postoperative follow-up， the morbidity rate and the incidence of poor prognosis in the observation group were significantly lower than those in the control group， with statistically significant differences （9.30% vs.40.00%， χ2=8.472， P=0.000;34.88% vs.65.71%， χ2=9.147， P=0.000）. Conclusion In the treatment of patients with severe TBI， modified standard large trauma craniotomy can significantly reduce the intracranial pressure and NIHSS scores， improve neurological function， and reduce the incidence of postoperative complications and poor prognosis， with higher efficacy and safety.

[Key words] Severe traumatic brain injury; Standard large trauma craniotomy; Coma; Glasgow prognostic score

颅脑外伤（traumatic brain injure， TBI）是一种复杂的损伤，可导致神经细胞死亡，影响脑内的分子途径，从而导致感官、运动和行为的改变，深刻影响生活质量，是世界范围内死亡的主要原因之一[1-2]。目前，对颅脑损伤的诊治水平有了很大的提高，但随着社会的发展，交通工具逐渐增加，导致 TBI 发生率明显上升[3]。重型 TBI 是一种常见的发病和死亡原因。有研究证明，伴有颅外损伤的重型 TBI 确实会导致先天免疫系统的损伤后抑制，但这种损伤对适应性免疫系统的影响尚不清楚[4]。近年来，重型 TBI 发病率居高不下，可能与患者未能得到及时处理以及处理不当等有关。有研究显示，重型 TBI 的经济负担巨大，据估计每年可达26亿美元[5]。因此，及时有效的治疗对重型 TBI 患者的预后尤为重要。本研究旨在对比分析不同手术方式治疗重型 TBI 患者的疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2019年1月至2020年12月邳州市人民医院神经外科住院的重型 TBI 患者78例，其中男47例，女31例，年龄24～65岁，平均（38.87±8.35）岁，根据不同治疗措施分为观察组（ n=43）和对照组（ n=35），对照组给予常规区域性骨瓣开颅术治疗，观察组采用改良标准外伤大骨瓣开颅术。所有患者均进行头颅 CT 检查，入院时格拉斯哥昏迷评分≤8分，符合重型 TBI 诊断标准[6]。纳入标准：①明确外伤史，受伤至入院时间<12 h;②资料完整齐全;③年龄>18岁，④具有开颅手术指征。排除标准：①肝肾等重要器官损害者;②精神神经疾病，脑血管疾病以及脑肿瘤患者;③凝血障碍或血小板减少症，以及3个月内服用抗凝剂/抗血小板药物者，④任何其他引起出血症状的疾病。本研究所有患者或家属均于术前签署知情同意书。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性，见表1。

1.2方法

对照组给予常规区域性骨瓣开颅术治疗，患者取常规仰卧位，全身麻醉，根据头颅 CT 片定位血肿部位，按 CT 所见脑挫裂伤灶、颅内血肿的范围，作相应部位的常规开颅减压，去除骨瓣后同样行硬脑膜减张缝合。观察组应用改良标准外伤大骨瓣开颅术，取常规仰卧位，全身麻醉，于耳屏前1 cm 取手术切口，于耳郭上方向上向后延伸至顶部中线，向前沿正中线至额发际的额骨颧突分别做3个主钻骨孔，另在切口内做2～3个孔以充分暴露额底，在额底暴露同时将碟骨嵴外的1/3咬除，沿中颅窝底方向进行去除骨瓣后扩大硬膜腔减张缝合。术后常规预防感染、营养神经组织细胞、高压氧舱等治疗。

1.3观察指标及评标准价

观察所有患者术前与术后7 d 颅内压水平，颅内压正常范围为5～15 mmHg。术前与术后7 d 采用美国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale， NIHSS）评分评估患者神经功能[7]。观察所有患者术后并发症发生情况，包括脑切口疝、脑积水、硬膜下积液、外伤性癫痫、切口脑脊液漏。

随访6个月。根据格拉斯哥预后评分（Glasgow  Outcome Scale，GOS）对预后进行评价，死亡为1分;处于植物生存状态为2分;意識清楚，但重残，生活需要他人照顾为3分;中残或轻度残疾，基本可实现生活自理为4分;良好，正常生活与工作不受影响为5分。≤3分判定为预后不良，>3分则预后良好[8]。

1.4统计学方法

采用 SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，计量资料用（ x ±s）表示，组间比较采用 t 检验，计数资料用[n （%）]表示，组间比较采用χ2检验，P <0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者颅内压和NIHSS评分比较

手术前，两组颅内压和 NIHSS 评分比较，差异无统计学意义（ P >0.05）。术后7 d 两组颅内压和 NIHSS 评分均低于术前，且观察组术后7 d 颅内压和 NIHSS 评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（ P <0.05）。见表2。

2.2两组患者术后并发症发生率比较

观察组术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（16.28% vs .51.43%，χ2=6.481， P <0.05），见表3。

2.3两组患者预后情况比较

术后随访6个月，观察组病死率和预后不良发生率低于对照组，差异有统计学意义（ P <0.05）。见表4。

3讨论

TBI 是主要的全球社会经济和健康问题之一，是全球每年约1000万人死亡和致残的主要原因[9]。颅脑损伤是第二常见的全身损伤（仅次于肢体损伤），重型 TBI 可导致中枢神经系统紊乱，是世界范围内死亡的主要原因，目前尚无全面的治疗方法[10]。据报道，我国每年发生颅脑创伤的患者为300～400万，总住院病死率为7%～12%[11]。因此，及时有效的治疗是患者良好预后的关键[12-13]。

近年来，NIHSS 评分广泛用于医院环境下许多不同神经系统疾病患者的神经功能评估，NIHSS 评分能够识别在使用其他量表时经常遗漏的神经缺陷[14]。本研究对比两组颅内压和 NIHSS 评分发现，手术前，观察组与治疗组颅内压和 NIHSS 评分无明显差异，但术后7 d 两组颅内压和 NIHSS 评分均明显低于术前，且观察组术后7 d 颅内压和 NIHSS 评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。颅内高压和大脑自动调节功能受损是创伤性脑损伤患者继发性损伤的常见原因。重型颅脑损伤患者出现严重脑水肿，这往往是引起颅内压升高的致命因素，标准外伤大骨瓣开颅术可有效止血，随着颅内压的降低，改善脑部血液循环状态，逐渐恢复中枢神经系统功能。颅脑损伤可分为开放型和闭合型。剧烈头痛，频繁呕吐，颅内压急剧升高可能是脑疝的征兆。及时有效的治疗能防止脑疝的形成，避免病情恶化[15-16]。此外，颅脑损伤患者还会有不同程度的脑水肿。严重脑水肿引起的颅内压升高往往是致命因素，应严格监测颅内压水平，注意防止任何升高颅内压的因素。本研究结果显示，观察组经改良标准手术治疗后，患者并发症发生率明显降低，这可能是由于改良手术可有效地降低颅内压，明显改善神经功能，从而使术后并发症发生明显降低，这与薛俊锋等[17]研究结果相符。本研究通过术后随访6个月发现，观察组病死率和预后不良发生率明显降低，患者预后得到明显改善。

综上所述，标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型 TBI，可改善神经功能，安全有效且预后更好。但本研究为单中心研究，样本量相对较小，可能存在选择偏倚，随访时间相对较短，有待今后纳入多中心，大样本量，前瞻性研究。

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（收稿日期：2021-07-23）