朴晶竹，薛春苗，杨文华，王 晴，曹俊岭

（1.北京中医药大学东直门医院药学部，北京100700；2.北京中医药大学东方医院药学部，北京100078）

随着中医药事业的快速发展，中药在国际上被广泛应用，面临着非常大的机遇和挑战，同时中药不合理使用现象也愈发严重[1]。国家药品不良反应监测年度报告中，中药的不良反应病例报告数逐年上升，中药注射剂引发的不良反应尤为突出[2－3]。引发中药安全性问题的因素很多，用药不规范是最主要的原因[4]。有关中药注射剂不良反应中，大多为医务工作者不合理用药导致[5]。近年来，生产力和自然科学的发展，促进了医师和药师的精细分工[6]，中药应用范围日益扩增，医师在实际应用中更易出现辨证不当、药不对证、无适应证用药、超剂量用药、药物选择不当、中西药合用不当等诸多用药安全问题[7]。为促进中药临床合理用药，国内不少医疗机构已逐步开展中药临床药学工作，探索中药临床药学服务模式，但仍处于发展的初级阶段[8－9]。中华中医药学会于2016年启动了中药临床药师培训工作，目前共有43家中药临床药师培训基地招生，现阶段培训尚无标准的参考模式，仍存在许多困惑与不足[10]。本研究中结合我国中药临床药学发展实际，调研了全国医疗机构范围内开展的中药临床药学服务现状及需求，为提升中药临床药师的药学服务水平提出了建议。现报道如下。

1 资料与方法

在文献梳理、专家咨询的基础上，初拟《医药护－中药临床药学服务现状与需求调研》问卷，通过预调研与专家论证进一步修改、完善问卷。调研内容包括医师、药师、护士的一般情况，中药临床药学服务开展现状，中药临床药学服务需求，中药临床药师培训需求，医师、药师、护士对中药临床药师的职业态度5个方面。问卷共设计43道题，包括单选题、多选题、填空题及开放性问答题。以网络问卷星的形式向全国30个省、市、自治区(我国东部、东北部、中部、西部地区)2 469家医疗卫生机构的医师、药师、护士、其他药学工作者发放问卷。将回收的问卷进行统一审核，将调研数据分别录入Excel软件，并进行标准化处理。采用SPSS 22.0统计学软件分析，计数资料以率(%)表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 医药护一般情况

共回收问卷2 469份，问卷样本组成见表1。调研样本中，女性占66.26%，男性占33.74%；26～40岁年龄段占61.89%；大学本科占61.12%，硕士研究生占23.21%。与总样本比较，中药临床药师硕士研究生占49.07%，大学本科占40.89%；中药学类占78.81%，包括临床中药学类在内的其他专业均较少。调研样本所在医疗机构等级为三级甲等医院占70.31%，医疗机构类型为中医综合医院和中西医结合综合医院分别占52.61%和23.57%。详见表2。工作年限大多在5年以上；中级占39.04%，初级占32.40%。参与调研的976名医师、药师、护士所在科室主要为内科（41.39%），其次是外科、中医科、儿科、妇产科等；参与调研的269名中药临床药师中，有相关培训经历188名（69.89%），其中通过中华中医药学会中药临床药师培训151名。

表1回收问卷样本组成(n＝2 469)Tab.1 Composition of recovery questionnaires（n＝2 469）

表2 调研样本所在医疗机构基本情况（n＝2 469）Tab.2 Basic information of medical institutions where the surveyed staff are located（n＝2 469）

2.2 中药临床药学服务开展现状

中药临床药师配备情况：调研样本所在医疗机构中，设立中药临床药学部门的占57.59%，配备中药临床药师的占63.39%，数量1～5名占多数。不同地区、不同类型、不同等级医疗机构中药临床药师配备情况存在显著差异（P＜0.05），东部地区医院、中医医院、中西医结合医院、三级医院优于其他类型医院。详见表3。

中药临床药学服务开展情况及评价：1)调研结果显示，56.54%的医师、药师、护士表示所在医疗机构已开展中药临床药学服务，进一步分析显示，不同地区、不同类型、不同等级医疗机构中药临床药学服务开展情况存在显著差异（P＜0.05），东部及西部地区医院、中医医院、中西医结合医院、三级医院、二级甲等医院中药临床药学服务开展情况优于其他类型医院。详见表4。2)已开展的中药临床药学服务内容主要有中药处方点评、中药药学咨询、中药不良反应报告和监测等。部分医疗机构同时开展了“中药饮片鉴别”“中药汤剂煎煮指导”“特殊人群用药指导”“中药特殊剂型使用指导”“中药注射剂监管和使用指导”“有毒中药饮片监管和使用指导”等中药特色药学服务。详见表5。参与调研的医师、药师、护士所在医疗机构仅有24.83%设立了药师门诊，参与调研的中药临床药师中有71.75%每日平均临床工作时长在3 h以内。3)多数医师、药师、护士对中药临床药师的药学服务工作持肯定态度。有46.58%的认为中药临床药师“基本能参加临床工作，解决简单临床用药问题，对临床医疗有帮助”；有46.13%的认为中药临床药师“思维活跃、技能扎实，能解决临床用药问题，对临床医疗非常有帮助”，但也有个别医师、药师、护士对中药临床药师的药学服务工作持否定态度。另外，调研医师、药师、护士认为，目前中药临床药学服务工作中存在的主要问题是：中药临床药师配备数量不足；中药临床药学服务管理体制不完善；医师、护士和患者对中药临床药师的接受度及信任度不高；中药临床药师缺乏临床医学和治疗学相关知识；中药临床药师职业定位不明确；中药临床药师缺乏临床技能及实践经验等。

表3不同地区、类型、等级医疗机构中药临床药师配备情况Tab.3 Number of TCM clinical pharmacists in medical institutions with different regions，types and levels

表4 不同地区、类型、等级医疗机构中药临床药学服务开展情况Tab.4 Implementation of clinical pharmaceutical care of TCM in medical institutions with different regions，types and levels

表5 中药临床药学服务工作具体开展情况(n＝1 396)Tab.5 Specific implementation of clinical pharmaceutical care of TCM（n＝1 396）

2.3 医药护中药临床药学服务需求

中药临床药师配备需求：关于临床科室是否需要中药临床药师，多数医师、药师、护士表示肯定，且期望实现中药临床药师科室全覆盖，以每50张以内的病床配备1名为宜。详见表6。

表6 中药临床药师配备需求情况(n＝2 469)Tab.6 Staffing demand of TCM clinical pharmacists（n＝2 469）

医药护中药临床药学服务需求倾向：参与调研的医师、药师、护士认为，中药临床药师的主要职责应该是“参与临床查房、会诊，在中药用药方面提供专业建议”“中药处方前置审核”“中药处方点评”“开展药学查房，关注患者病情变化，做好中药用药监护”“特殊人群用药指导”“中药不良反应监测、收集与分析”等。除临床药师外的医师、药师、护士调研样本对中药临床药师的服务需求，“中药使用注意（配伍禁忌、证候禁忌、饮食禁忌、溶剂选择、滴速等）”占72.30%，“特殊人群用药问题”占61.81%，“联合用药问题”占59.63%。其中，医师特别是护士同时也选择“中药基本信息（用法用量、适应证等）”作为主要需求倾向；另外，医师对“中药炮制品的正确遴选”需求较集中；护士对“特殊中药的煎煮方法”需求较集中；除临床药师外的其他药学工作者对“中药不良反应监测”，“指导患者合理用药”需求较集中。详见表7。

表7 医师、药师、护士不同身份对中药临床药师的服务需求倾向[频数（%）]Tab.7 The trend of the demand of doctors，pharmacists and nurses for clinical pharmacists′pharmaceutical care[times（%）]

2.4 中药临床药师培训需求

269名中药临床药师中，认为目前最迫切需要补充的知识与技能中，76.58%选择临床中药学与临床药学相关知识与思维；65.43%选择临床医学与治疗学知识；62.83%选择临床药学实践技能；61.71%选择临床辨证辨病能力。认为中药临床药师培训应设置的理论课程主要为中医诊断学、方剂学、中药临床药学、中医基础理论学、中药学、中药不良反应、实用内科学、中成药学、临床药物治疗学、抗菌药物临床应用指导原则、中药药理学、中药饮片鉴别等；应设置的实践课程中，饮片鉴别、医嘱审核、处方点评、用药监护、药历书写、药学查房、病例讨论、药学咨询、用药教育、临床会诊等选项占比相对均衡，只有临方加工被选择较少。62.45%的认为培训周期1年为宜。

2.5 医药护对中药临床药师职业的态度

大多医师、药师、护士对中药临床药师的未来职业前景持乐观态度，表示“非常乐观”（占31.59%）和“比较乐观”（占37.26%），其中参与调研的1 493名其他药学工作者中，大多都对中药临床药师的工作表示“非常感兴趣”（占42.26%）和“有兴趣”（占50.64%），且表示“非常有意愿”（占48.63%）和“有意愿”（占40.66%）成为中药临床药师。

3 讨论

3.1 现状与不足

专业技能有限，人员配置不足：我国中药临床药师学历普遍较高，但专业以中药学为主，具临床中药学专业教育背景者较少。我国中药学专业教育以中药相关基础知识为主，教学侧重中药的生产和科研；临床中药学专业教育则在中药学基础理论上，适当增加了诊断学和中医基础知识等课程。教育内容仍跳不出《中药学》的总框架，其知识体系与中药临床药学工作的具体工作内容尚存在差距。有很多医疗机构中药临床药师未经过规范化培训，中药临床药学服务能力非常有限。另外，目前医疗机构中药临床药师配备不足，远远不能满足临床需求，应根据不同地区、不同类型和不同等级医疗机构配备。

药学服务工作有待加强，缺乏中医药特色：目前，我国仅1／2的医疗机构开展了中药临床药学服务工作，其服务内容仍局限于中药处方点评、中药药学咨询、中药不良反应报告和监测等较单一、基础性的工作，中药饮片鉴别、中药汤剂煎煮指导、特殊人群用药指导、中药特殊剂型使用指导、中药注射剂的监管和使用指导、有毒中药饮片的监管和使用指导等中药特色药学服务工作开展也尚显不足。调研结果显示，配备有中药临床药师的样本量为1 565人，而已开展中药临床药学服务工作的样本量为1 396人，说明有些医疗机构并未开展实质性的中药临床药学服务。

医药护认可度高，药学服务需求各有不同：绝大多数医师、药师、护士表示非常需要中药临床药师共同参与临床医疗，提供相应的药学服务，在中药用药方面提供专业建议。表明对中药临床药师的认知已从传统的保障供应过渡到参与临床医疗保障合理用药，中药临床药师的工作得到了认可与重视。另外，不同主体对希望获得的药学服务内容各有不同，如医师更希望在中药基本信息、中药炮制品的正确遴选等方面得到帮助；护士更希望在中药基本信息、特殊中药的煎煮方法等方面得到帮助；除临床药师处的其他药学工作者更希望在中药不良反应监测及指导患者合理用药方面得到帮助。

3.2 改进建议

3.2.1 加强人才培养，增加医疗机构中药临床药师配备数量

1）建立合理的中药临床药学高等教育体制，优化中药临床药师培训模式，规范中药临床药师准入门槛。针对当前中药临床药师药学服务能力不足的现状，临床中药学专业高等教育应适当增加中药临床药学导论、中药个体化药学服务、药历书写、处方点评、中药药源性疾病与不良反应、中西药物配伍、中药临床药理学等课程。教学过程中将中药的基本理论与临床实际紧密结合，着重提高中药临床药师的临床药学实践技能、临床辨证辨病能力等。目前，中药临床药师规范化培训工作已全面开启，但培训尚处于初始阶段，无标准参考模式。43家基地在培训内容和培训模式方面各有侧重，应尽快探索符合中医药特色的中药临床药师规范化培训方法与模式。另外，医疗机构选拔中药临床药师应严格考察其教育背景，虽然我国中药临床药学人才短缺是制约学科发展的主要原因，但应限制完全没有中药学相关知识背景的人员以中药临床药师的身份参与临床医疗。

2）增加中药临床药师配备数量，提高临床科室覆盖度。目前，中医药院校教育分科越来越细，医学专业学生学习的中药学知识较少，对中药基原、产地、鉴别、炮制、药剂等知识相对匮乏，即医不知药情，中药临床药师正好可以弥补医师的短板[11]。我国医疗机构内中药临床药师配备严重不足，中药临床药师数量远远达不到临床实际需求量。本调查结果显示，临床医疗需要中药临床药师的医师、药师、护士达90%以上，且期望实现科室全覆盖。特别是目前中药临床药学工作相对薄弱的东北部地区医院、西医医院、三级以下医院应重视中药临床药学人才引进工作，重视中药临床药学人才队伍建设，合理规划中药临床药师的配置。

3.2.2 拓展中药临床药学服务内容，突出中医药特色

1）推进中药临床药学服务全面开展，积极探索多元化服务内容。目前，我国中药临床药学服务工作整体层次低，发展不均衡，整体水平略显薄弱。因此，应逐步推进全国医疗机构中药临床药学服务工作全面开展，特别是目前略显薄弱的医疗机构。未开展中药临床药师相关工作的医疗机构，应避免人才资源浪费，让中药临床药学人员尽快参与到临床医疗活动中，并开展相应药学服务工作。应立足本医疗机构的实际情况，向深层次、对临床核心医疗具有实际意义的方向推进，如多开展药学查房、中药药学会诊、中药药学监护等工作，建立多层次药学服务和多元化的药学模式[12]。

2）突出中医药特色理论，重视中药特色临床药学服务。中药源自植物、动物、矿物，其安全性影响因素和不良反应发生的原因较化学药物和生物制剂更复杂，中药临床药学是以独特的中医药理论为指导的学科，其开展的药学服务模式也必然要体现中医药特色，在中药临床药学服务中，必须要同时重视中药特色临床药学服务[13]，一定要在传统中医药理论指导下，突出医药理论特色，重点围绕中药合理用药开展药学服务工作。

3）设立中西药结合药师门诊，提供个体化药学服务。中药临床药师参与药师门诊为患者提供中药药学服务，是中药师参与药师转型的一个重要渠道，可在一定程度上促进中药临床药学工作的开展[14－16]。医疗机构应积极推进中西药结合药师门诊的设立，为患者和公众提供个体化药学服务。中药临床药师在门诊中可发挥在中药合理用药方面的特长，如通过问诊挖掘患者潜在的中药用药安全隐患，向患者提供中药用药指导、中西药合用指导、药膳食疗指导、中药煎药指导、保健品合理使用指导、饮片鉴别、中药不良反应辨别等服务。

3.2.3 分析临床服务需求，提供有针对性的药学服务

中药临床药学服务工作的宗旨就是发现和解决与患者用药相关的问题，保障用药安全，优化治疗效果和节约治疗费用。重点关注科室常用中药的用药注意事项、特殊人群用药、联合用药等方面的知识，并根据服务对象的不同，围绕实际需求，有侧重地学习和积累，提供有针对性的中药临床药学服务[17]；工作中向医师多提供中药炮制方面的知识，编制科室常用中药炮制品应用手册，帮助医师正确选择中药炮制品[18]；向护士多提供中药煎煮方面的知识与技巧，如饮片的浸泡、用水量、煎煮器具、煎煮方式、火候及特殊煎煮方法等；向普通药学工作者提供中药不良反应相关知识，并协助指导患者合理用药，提高患者的用药依从性。