郭琛 柳竹青

[摘要]目的：总结来那度胺、硼替佐米联合地塞米松对多发性骨髓瘤可移植患者诱导治疗的护理对策。方法：选取我科18名可ASCT的患者Rvd用药期间，给予入院宣教、用药不良反应护理、心理护理、生活护理等方式进行总结。结果：18名患者中完全缓解17名，部分缓解1名，患者达到ASCT条件和患者及家属接受ASCT治疗均签署了ASCT同意书。结论：大剂量化疗前、来那度胺、硼替佐米联合地塞米松大剂量化疗中ASCT前科学、合理、完善、个性化的护理不但能达到治疗的目的，还能保证移植过程和移植后的治疗延续。

[关键词]：多发性骨髓瘤、来那度胺、硼替佐米、地塞米松、护理对策

[Summary]Objective： Summarize the nursing strategies for induced treatment of transplantable patients with nadoamine， boratizomin and polymyson. Methods： The 18 patients who could be ASCT in our department were selected to summarize the teaching， adverse drug care， psychological care， life care and so on during the administration of rvd. Results： 17 patients were completely remissioned， 1 was partially remissioned， and patients who reached ASCT conditions and patients and their families received ASCT treatment all signed the ASCT consent. Conclusion： Pre-dose chemotherapy， reinadoamine， boronyzomi combined disemisone in large-dose chemotherapy ASCT pre-scientific， reasonable， perfect， personalized care can not only achieve the purpose of treatment， but also ensure the transplant process and post-transplant treatment continuation.

[Keywords]： Multiple Myeloma，Innadoamine， Boratizomi， Dexamethasone， Nursing countermeasures

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是浆细胞的恶性肿瘤，是临床上常见的恶性血液病之一[1]。在过去的20年中，高剂量化疗后自体造血干细胞移植以及免疫抑制调节剂和蛋白酶体抑制剂的应用显著改善了多发性骨髓瘤患者的生存结局[2-3]。自体造血干细胞可移植（ASCT）患者先行诱导治疗对MM患者的症状缓解率有积极的意义。来那度胺、硼替佐米联合地塞米松（Rvd）做为诱导治疗用药在我院血液科取得了较好的疗效，在该联合用药开展治疗的同时，给予MM患者用药、并发症、心理、生活等护理干预是非常有必要的。选取2018年3月-2019年5月，我科收治18名可ASCT的患者Rvd用药期间给予护理干预措施，取得了较好的疗效，现将结果报告如下。

1、资料与方法

1.1基本情况

收集我科2018年3月-2019年5月MM可移植患者18例，其中男11例，女7例，年龄21～65岁，平均58岁。诱导治疗方案来那度胺、硼替佐米联合地塞米松为主，疗程4-8周期。

1.2治疗方法

来那度胺每日口服25mg，持续应用21天，每周应用地塞米松40mg口服。硼替佐米按体表面积1.3mg/㎡计算，于3～5秒皮下注射完毕，第1天、第4天、第八天、第11天用药，后停药10天。根据医嘱制定疗程，每个患者疗程为4-8周期。

2、结果

2.1治疗效果  用药后18名患者疗效显著，完全缓解17名，部分缓解1名，并经护理悉心照料，患者达到ASCT条件和患者及家属接受ASCT治疗均签署了ASCT同意書。

2.2 不良反应  18名患者不良反应主要表现疲劳、胃肠道反应、周围神经病变、骨髓抑制，其中疲劳98%的患者均有反应，55%的患者有胃肠道反应，周围神经病变50%，骨髓抑制只有45%的患者有体现，18例患者中未见心、肝、肾、肺等重要器官的不良反应。

3、护理对策

3.1入院宣教  MM患者入院后治疗前，对多发性骨髓瘤的了解和对患者适合的治疗方案采取责护一对一宣教，让患者充分了解自身病情并抱有信心配合治疗。同时采取集中宣教，对有经验的患者可以相互介绍经验，给予共同学习的机会来巩固宣教的内容。莫义玲[8]等对照研究通过相关教育知识宣教完成治疗周期的患者有80%，相对依从性差的也有50%患者可完成周期治疗。

3.2用药不良反应护理

来那度胺最常见的不良反应为血小板减少症和中性粒细胞减少症，也可引起血管炎、血栓栓塞、疲劳、皮疹、腹泻、瘙痒等。硼替佐米常见不良反应主要为疲劳、胃肠道反应，周围神经病变，骨髓抑制、带状疱疹等。从CNKI和PubMed数据库中检索近8年关于不良反应的报道，并根据性别年龄、用药原因、给药剂量及临床表现等进行筛选和分析，结果369例患者中，来那度胺的药物不良反应主要集中在25mg·d^-1剂量时，老年患者（≥60岁）严重不良反应发生率明显高于中青年患者[4]。因此我们根据性别、年龄及临床表现等将MM患者分类管理。同时根据药物特性、不良反应、用药准备、用药方案等知识的了解，严格规范药物注射部位使用流程，各步骤均有据可依[10]，制定注射贴附在病床旁，便于查对和治疗监督。定期查看相关化验及病人日常用药过程中的临床表现，对部分可预测可控的不良反应进行实时监控。

3.2.1 疲劳 一方面抗肿瘤药物治疗后机体内血粒细胞减少，另一方面化疗也会导致患者食欲低下因此患者易出现全身乏力的现象[9]。疲乏一般用药后2天出现，3～5天逐渐恢复，疲乏期减少病人活动，避免摔伤、碰伤。乏力严重者可给予吸氧、心电监护、补液扩容等治疗[13]。

3.2.2胃肠道反应 用药1小时后至数小时后是胃肠道反应的最常见的时间段，对轻度恶心、食欲下降的患者采用少吃多餐，进食易消化食物，并适当有氧运动，增加胃动力。对呕吐、腹泻病人给予胃酸抑制剂保护黏膜，严格记录出量和入量，如电解质丢失严重，需要适当补液。腹泻的病人要保持肛周清洁，同时询问大便次数、量、色、质[12]。便秘严重者可考虑润肠通便药物也可饮用蜂蜜水等润肠饮用品，要求患者多饮水、多吃水果。也可采用按摩手法增加肠蠕动，患者仰卧位，腹部放松，左手在下，右手在上，置于右小腹下，以大小鱼肌和掌根着力，沿升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠方向反复推展按摩，每次如厕前按摩10-15分钟[11]。预防如厕时大便质硬引起的肛裂出血等风险的发生，必要时开塞露肛门给药。

3.2.3周围神经病变  周围神经病变也是化疗期间最为常见的不良反应之一[7]。根据Levi专用感觉神经毒性分级标准评定，9名患者为0级，5名患者为1级，3名患者为2级，1名患者为3级。针对临床表现明显的患者尽快入组分级，并根据患者反应采取护理措施，给药后1～2天，即可出现手足麻木等周围神经感觉异常症状，常伴轻触疼痛，停药后可自行消失。对手足麻木患者要保证其四肢温度，避免末梢血液循环受阻，加强保暖，温水敷手足，麻木严重者应减少运动时间和运动量，预防摔伤。遵医嘱可给予维生素B族口服。

3.2.4  骨髓抑制  预防出血和避免细菌、病毒感染是本次化疗用药的护理重点。护理团队需要经常观察患者皮肤、黏膜、粪便有无明显的出血或出血点，经常询问牙龈、口腔黏膜、眼底是否有出血，避免使用容易致皮肤黏膜损伤的生活用品，勤剪指甲，将一些锐器远离患者，注射后针眼需要注意按压时间。密切观察血象指标变化，对严重的血象异常患者采用曲线图表进行警示。当血小板<20×109/L、中性粒细胞<0.5×109/L时患者绝对卧床休息，做好无菌隔离[6]。地面、床单位含氯消毒液进行擦拭，空气紫外线照射消毒，床单、被服、病号服勤更换。工作人员和患者家属如有细菌、病毒等感染疾病应远离患者和调离岗位。

3.3 心理护理  多发性骨髓瘤为恶性肿瘤，治疗时间长、治愈性差、治疗过程中并发症较多、治疗过程费用昂贵，家属及患者均承受着巨大的压力，因此心理疏导不能少，面对患者焦虑、抑郁、悲观等情绪，责护及时疏导，并告知家属根据患者病情制定的治疗计划以及治疗过程中病情的转机，让患者充分有信心面对可能发生的变故。本组18名患者中因责护的积极宣教和耐心的解答问题，得到了患者和家属的信任，并未因上述原因而导致中断治疗和患者心理问题。

3.4 生活护理  多发性骨髓瘤患者常伴有骨质破坏易导致病人骨折，在住院期间防止患者家属和护理员生拉硬拽容易造成损伤的动作。要求患者饭后漱口，保持口腔清洁，避免因免疫力低而造成口腔感染。及时观察天气情况，天气晴朗无污染应开窗通风，保持空气新鲜，当房间超过三名患者或者更多时，每次开窗时间不得少于15分钟，每日至少两次。采用柔软的纯棉线毛巾擦拭身体，对于身体肥胖、翻身困难的患者应勤擦拭，保持皮肤清洁，减少褥疮的发生。

4、小结

大剂量化疗后予自体造血干细胞移植可提高多发性骨髓瘤患者的缓解率和生存率，低危患者行自体造血干细胞移植已逐渐取代传统的化疗，成为65岁以下初治多发性骨髓瘤患者的标准一线治疗手段[5]。大剂量化疗前、大剂量化疗中、ASCT前的护理对策各个医院尽不相同，科学、合理、完善、个性化的护理不但能达到治疗的目的，更能保证患者及家属充分的配合医护完成各种治疗项目。来那度胺、硼替佐米联合地塞米松对多发性骨髓瘤可移植患者诱导治疗疗效明显，但是不良反应和并发症也较多，我们通过上述18名患者治疗中总结了一套大剂量化疗后予自体造血干细胞移植前的护理对策，保证移植过程和移植后的治疗延续。总之科学的护理不但可以预防并发症的发生，并能在护理过程中预测可控的不良反应，延长患者生命减少患者痛苦，提高患者生活质量。

1、詹前美.多发性骨髓瘤的实验诊断和分期进展[J].现代医药卫生，2013，29（17）：2611-2614.

2、Kumar SK， Rajkumar SV，Dispenzieri A，er al，Improved survival in multiple myeloma and the impact of novel therapies[J].Blood，2008，111（5）：2516-2520.

3、Gonsalves  WI，Ra jkumar SV，Go RS，etal.Trends in survival of patients with primary plasma cell leukemia：a population-based analysis[J].Blood，2014，124（6）：907-912.

4、黃泽平、刘春燕，来那度胺临床使用的不良反应调查与分析[J].中国临床药理学杂志，2014，10（3）：952-954.

5、陈芳、朱林林，多发性骨髓瘤患者自体造血干细胞移植的护理[J].中华现代护理杂志，2016，36（2）：5284-5285.

6、闫岩，硼替佐米治疗多发性骨髓瘤不良反应的护理[J].全科护理，2015，25（2）：2516-2517.

7、沈世银，硼替佐米联合地塞米松治疗难治性多发性骨髓瘤的护理对策[J].实用临床护理学杂志，2017，22（2）：130-133.

8、莫义玲，黄晓文，揭小梅.硼替佐米联合地塞米松治疗难治性多发性骨髓瘤的护理对策[J].中国民间疗法，2016，11（2）：91-92.

9、沈世银，硼替佐米联合地塞米松治疗难治性多发性骨髓瘤的护理对策[J].实用临床护理学杂志，2017，22（2）：130-133.

10、仇蓉，应用万珂注射单降低多发性骨髓瘤患者护理不良事件的价值.现代医学，2016，10（2）：1020-1021.

11、陈超，浅议多发性骨髓瘤的护理.养生保健指南：医药研究，2015，17（1）：86-86.

12、闫岩，硼替佐米治疗多发性骨髓瘤不良反应的护理[J].全科护理，2015，25（2）：2516-2517.

13、柳春霞，万珂联合地塞米松治疗难治性多发性骨髓瘤病人的护理[J].全科护理，2009，3（2）：215-216.

作者：郭琛，北京中日友好医院血液科护士，职称：护师，学历：本科。

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