邓华

【摘要】目的：探讨冠心病非梗阻性心肌梗死（minoca）的临床特点、治疗现状及院内预后。方法：收集我院2014年1月至2017年6月收治的1520例急性心肌梗死患者，根据冠状動脉造影结果分为冠状动脉阻塞性心肌梗死（mi-cad）组和minoca组。结果：minoca的发生率为7.0%。与mi-cad组相比，minoca组起病年龄小（P<0.001），女性多（P=0.009），有吸烟史（P=0.045），高脂血症（P=0.040）028，有经皮冠状动脉介入治疗（PCI）史（P<0.01）。001）. minoca组LDL-C（P=0.019）、血清总胆固醇（P=0.003）、空腹血糖（P<0.001）、肌钙蛋白I（P<0.001）和血清肌酸激酶同工酶（P<0.001）水平较低，左室射血分数（LVEF）较高（P<0.001）。minoca患者ST段压低更常见（P=0.028），ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者完全性左束支传导阻滞更常见（P=0.016）。与mi-cad组相比，minoca组的他汀类药物水平显著升高（P=0.021）β 受体阻滞剂（P=0.009）和血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素的利用率Ⅱ 受体拮抗剂（P=0.023）低于心肌梗死组，阿司匹林（P=0.362）和氯吡格雷（P=0.388）的利用率与心肌梗死组无显著性差异。与mi-cad组相比，minoca组住院时间短（P<0.001），心力衰竭发生率低（P=0.023），院内心血管死亡率低（P=0.363），全因死亡率低（P=0.745），心衰发生率低（P=0.023）、恶性心律失常发生率（P=0.914）和靶病变血运重建率（P=0.896）两组间无显著性差异。结论：minoca多见于临床，发病年龄小，女性多见，危险因素少。与mi-cad相比，minoca患者住院期间心力衰竭的发生率更为罕见，但心血管死亡率、全因死亡率、恶性心律失常的发生率和靶病变的血运重建率没有明显降低，提示基于病因的特异性治疗相对不足。

【关键词】冠状动脉;非阻塞性心肌梗死;院内预后分析

急性心肌梗死（AMI）通常由冠状动脉（coronary artery）闭塞引起，但部分AMI患者冠状动脉（coronary artery）闭塞不明显（直径狭窄<50%），称为冠状动脉非阻塞性心肌梗死（coronary non-obstructive myocardial infarction，minoca）。2016年5月，欧洲心脏病学会（ESC）发布了minoca的诊断和治疗建议[2]，进一步提高了minoca的临床认知度，minoca的重要性与日俱增。与冠状动脉阻塞性心肌梗死（mi-cad）不同，minoca的病理机制是多种多样的。斑块破裂、冠状动脉痉挛、冠状动脉微血管栓塞和冠状动脉夹层可导致minoca的发生，其具体的临床特征和诊断治疗策略也不尽相同[2-4]。虽然相关研究已有报道，但minoca的病理机制、临床特点、治疗策略及预后有待进一步探讨。此外，我国尚无minoca患者资料。本研究总结了我院近3年来MIOCA患者的临床资料，初步分析了MIOCA的临床特点、治疗及预后，为进一步提高MIOCA的诊断和治疗能力奠定了基础。

1目的和方法

1.1研究对象

本研究经我院伦理委员会批准。收集我院2014年1月至2017年6月收治的急性心肌梗死患者。纳入标准：（1）符合AMI诊断标准（2）年龄>18岁。排除标准：（1）3、4、5型心肌梗死（2）冠状动脉造影前溶栓治疗（3）妊娠或哺乳期妇女（4）合并严重肝肾疾病（5）恶性肿瘤，预期生存时间小于1年。

1.2诊断标准

AMI的诊断标准为：（1）血清心肌损伤标志物（主要是肌钙蛋白）水平升高（至少超过参考值上限的99%），并有动态变化（2）至少有下列一项临床指标。① 缺血症状;② 新的缺血性心电图改变（新的ST-T改变或左束支传导阻滞）;③ 新病机中Q波的形成;④ 影像学证据显示有新的心肌活动丧失或局部室壁运动异常。排除非缺血性肌钙蛋白升高的因素，如全身因素（肾功能衰竭、肺栓塞、严重感染和中度脑卒中）和心脏因素（心力衰竭）。minoca的诊断依据ESC推荐标准：（1）AMI按上述标准诊断;（2）冠状动脉造影显示狭窄小于50%（3）造影后心肌损伤原因不明。

1.3研究分组

根据冠状动脉造影结果分为minoca组（冠状动脉造影显示血管狭窄<50%）和mi-cad组（冠状动脉造影显示血管狭窄）≥ 50%）. 根据心电图该图将患者分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。

2结果

共收集1520例AMI患者，其中minoca患者107例（7.0%）。1001例STEMI患者中，minoca患者56例（5.6%）;在519例NSTEMI患者中，51例（9.8%）有minoca。minoca组STEMI和NSTEMI分别占52.3%和47.7%。与mi-cad组相比，minoca组患者年龄较轻（P<0.001），女性比例较高（P<0.05），吸烟史、高脂血症史、冠心病史及既往PCI史比例较低（均P<0.05），其他危险因素相似。

minoca组LDL-C、TC、FPG及心肌损伤标志物（cTnI、CK-MB）水平均低于mi-cad组（均P<0.05）。超声心动图显示minoca组左室射血分数（LVEF）明显高于对照组（P<0.001）。与mi-cad组比较，minoca组ST段压低更为常见，STEMI组完全性左束支传导阻滞更为常见，ST段抬高比例较低（均P<0.05）;minoca组前壁梗死更为常见（P<0.05）。

三。讨论

尽管minoca越来越受到关注，但ESC工作组甚至在2016年发布了minoca的诊断和治疗建议。但minoca的临床特点、病理机制及诊断治疗尚不清楚预后有待进一步研究。本研究的目的是调查和分析中国minoca患者。

本研究采用2012年出版的《心肌梗死新定义》（第3版），以肌钙蛋白动态变化为主要标准，纳入过程中排除非缺血因素引起的肌钙蛋白升高。观察肌钙蛋白的动态变化。如果相邻两个时间点肌钙蛋白变化小于20%，则基本排除AMI，并考虑心力衰竭、肾功能衰竭等非缺血性因素引起的慢性升高;如果变化超过20%，结合临床表现，应考虑AMI的诊断。1型和2型AMI无明显冠状动脉狭窄（MINOCA）; 然而，所有3型、4型和5型AMI患者都有明确的器质性或手术性病因，本研究将其排除在外。

先前的研究表明，minoca的患病率在2.6%到12%之间[7-10]。最近的meta分析显示minoca的患病率為6%（95%CI：5%-7%），这意味着1/10的AMI患者在急诊血管造影时没有明显的冠状动脉狭窄。在本研究中，minoca的发生率为7.0%，STEMI患者为5.6%，NSTEMI患者为9.8%，提示minoca在NSTEMI患者中所占比例较高。值得注意的是，本研究未能排除极少数冠状动脉溶栓病变，存在一定的假阴性，但结果仍显示minoca在我国AMI患者中较为常见。

参考文献

[1]胥日，羊镇宇.冠状动脉非阻塞性心肌梗死的发病机制及影像学表现[J].心血管病学进展，2021，42（02）：148-152.

[2]朱杰，储岳峰，胡文杰，钱福东，周鑫.冠状动脉内血栓形成致非冠状动脉阻塞性心肌梗死1例报道[J].中西医结合心脑血管病杂志，2021，19（03）：521-523.

[3]吴斌，胡海峰，张思思，苏斌杰，项美玲，谢达奇.麝香保心丸对冠状动脉非阻塞性心肌梗死患者炎性因子及心功能的影响分析[J].心血管病防治知识，2020，10（29）：32-35.

[4]刘曦，窦克非.非阻塞性冠状动脉心肌梗死（MINOCA）预后的相关研究进展[J].中国分子心脏病学杂志，2020，20（04）：3509-3512.

[5]邹艳，张波.冠状动脉非阻塞型心肌梗死的临床特点及预后分析[J].中华内科杂志，2020，59（07）：546-549.

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