余丹华，陈薇薇，俞伟飞，宋金辉，王 欣，毛蓉嫣，吴湘靓

(义乌市中心医院 神经内科，浙江 义乌 322000)

脑梗死是常见的神经系统疾病，具有发病率高、致死率高的特点，是引起症状性癫痫的常见原因，60岁以上新发癫痫患者45%以上与脑血管病相关[1-2]。癫痫是持久性致痫倾向的疾病，具体可表现为运动、感觉、自主神经、行为、意识水平、意识内容的异常，急性脑梗死继发癫痫发病率约为5%～15%，梗死造成病灶区域缺血缺氧或脑组织水肿，周围神经元结构紊乱后发生电位改变，出现高频重复放电而诱发癫痫[3-5]。既往研究指出，脑梗死继发癫痫的发病机制与星形胶质细胞、细胞因子、神经递质等方面密切相关，癫痫发作会影响患者治疗进度及预后[6-8]。本研究统计急性脑梗死后继发癫痫患者的临床症状，分析其相关影响因素，以期为预防和治疗癫痫提供理论支持。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年5月—2020年2月我院收治的急性脑梗死患者80例的临床资料，包括21例继发癫痫的患者(病例组)和59例未继发癫痫者(对照组)。其中男42例，女38例；年龄35～69岁，平均(53.28±5.13)岁。纳入标准：(1)经头部CT和MRI检查确诊为急性脑梗死；(2)仅有1次脑梗死病史；(3)在首次脑梗死后即刻形成、住院期间或出院随访期出现≥2次癫痫发作，并排除其他原因所致的癫痫，并且需要抗癫痫药物来控制发作，即可诊断为急性脑梗死后癫痫；(4)病历及随访资料完整。排除标准：(1)合并恶性肿瘤；(2)妊娠或哺乳期妇女；(3)合并原发性癫痫或其他精神疾病，不能判断自身症状者；(4)合并慢性肾衰竭、严重贫血和出血倾向；(5)合并肝、肾器质性病变；(6)合并头部外伤史。

1.2 危险因素调查 参与调查的人员均在调查开始前1周进行专门培训，培训合格后参与调查。自制急性脑梗死继发癫痫情况调查表，内容包括患者的基本资料：性别、年龄、基础疾病、生活方式(吸烟、饮酒、运动等)、服药情况、病史(高血压、2型糖尿病、高脂血、相关心脏疾患史)、脑梗死TOAST分型(大动脉粥样硬化型、心源性脑栓塞型、小动脉闭塞型、其他型)、影像学检查结果(卒中的部位、大小)、癫痫发作次数、时间和分类等。吸烟定义为：每日吸烟≥10支，连续1年以上，分为吸烟和不吸烟两种；饮酒定义为：女20 g/d、男30 g/d。癫痫发作时间：≤2周为早发性，>2周为迟发性；癫痫发作次数：1次为单发，≥2次为反复发作；癫痫分类：失神发作、全身强直阵挛发作、局限运动性发作、植物神经性发作。

1.3 神经功能评分 患者入院8 h内，利用国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale, NIHSS)对患者意识、四肢肌力、视野、语言、感觉等11项卒中相关症状进行评分，总分42分，得分越高表示神经功能受损越严重。NIHSS评分≤4分为轻度神经功能缺损，5～15分为中度，≥15分为重度。

2 结果

2.1 急性脑梗死后继发癫痫患者的临床特点 本研究纳入的21例急性脑梗死后继发癫痫患者中，中、重度神经功能缺损患者占85.71%(18/21)，单次癫痫发作占66.67%(14/21)，癫痫分类以全身强直阵挛发作为主，占52.38%(11/21)，病灶部位在皮层上的占61.90%(13/21)，见表1。

表1 急性脑梗死后继发癫痫患者的临床特点(n=21)

2.2 影响急性脑梗死继发癫痫的单因素分析 病例组和对照组中不同NIHSS评分、病灶部位、病灶大小、受累动脉系统的人数比较，差异有统计学意义(P<0.05)；2组年龄、性别、BMI、吸烟饮酒史、糖尿病、高血压和TOAST分型的差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 影响急性脑梗死继发癫痫的单因素分析

2.3 影响急性脑梗死继发癫痫的多因素分析 以急性脑梗死患者是否继发癫痫作为因变量，以上述有统计学意义的项目作为自变量并进行赋值，NIHSS评分(<15分=0，≥15分=1)、病灶部位(皮层下=0，皮层上=1)、病灶大小(<5 cm=0，≥5 cm=1)、受累动脉系统(基底动脉循环=0，颈动脉循环=1)，纳入Logisitic回归模型后，发现患者NIHSS评分≥15分、病灶位于皮层上、病灶≥5 cm、颈动脉循环受累是急性脑梗死继发癫痫的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

表3 影响急性脑梗死继发癫痫的多因素分析

3 讨论

随着医学的进步，抗血小板聚集、溶栓药物得到了规范化的应用，挽救了更多脑梗死患者的生命，但是急性脑梗死所致的并发症尚未改善，其中包括痴呆、深静脉血栓、继发癫痫等。癫痫的反复发作不仅增加患者的致残率，还加重了患者的精神压力，直接导致其生活质量下降[9-10]。恽鸿博等[11]的研究推测脑梗死患者血清炎性因子表达异常，反应性星形胶质细胞出现增殖，导致神经递质表达紊乱，最终诱发癫痫。目前急性脑梗死后继发癫痫的危险因素尚未定论。

本研究80例急性脑梗死患者中21例继发癫痫，结果发现这类患者一般会出现中度及以上神经功能缺损，病灶位于皮层上，以全身强直阵挛发作、单次、早发性癫痫为主，说明急性脑梗死继发癫痫与脑部缺血缺氧程度、微循环障碍有一定联系，甚至会加重神经功能缺损情况，患者在癫痫发作次数、类型、时间上有共性。本研究通过单因素和多因素回归分析发现，NIHSS评分≥15分、病灶位于皮层上、病灶≥5 cm、颈动脉循环受累是急性脑梗死继发癫痫的独立危险因素，推测原因是：①NIHSS评分反映了患者神经功能，评分≥15分属于重度神经功能损伤，表示脑梗死病情严重，脑部多种炎性因子和神经递质表达异常，更容易发生癫痫；②皮层受累是脑出血、脑卒中后继发癫痫的危险因素之一，推测是因为皮质神经元受缺血缺氧刺激后，过度释放神经递质，更易诱发癫痫[12]；③病灶≥5 cm会加大患者继发癫痫的风险，推测是因为脑部动脉主干阻塞导致大面积梗死，累及部位更多，更容易诱发癫痫；④颈动脉循环系统即前循环系统受累，会影响额、顶叶、颞部位的血供，导致肢体抽搐；同时前循环系统的结构更加复杂，脑梗引发组织重构导致异常放电，会诱发癫痫。汪迪飞等[13]的研究指出脑梗死类型也是影响癫痫发生的危险因素之一，与本研究结论不一致，这可能是与本研究样本较少、回顾性研究存在选例偏倚相关。

曹建等[14]认为中医疗法结合西药治疗，可显著改善急性脑梗死继发癫痫患者的脑电图情况，可有效控制癫痫发作。所以，对于早期急性脑梗死患者，医护人员在关注NIHSS评分的同时，也要注重观察其临床症状，进行预防性护理；另一方面，加强对患者及其家属相关知识的普及，叮嘱其及时就医，减少漏诊，尽早帮助癫痫患者稳定病情。

综上所述，癫痫是急性脑梗死患者的常见并发症之一，针对NIHSS评分高、病灶位于皮层上、大面积的病灶、前循环系统受累的脑梗患者，应给予高度重视，须做好预防性护理，以减少癫痫的发生率。