何南云 朱俊宇 黄祖华

有机磷农药大多为高毒类和剧毒类，多为急性中毒，不及时就医可导致死亡，有机磷中毒已经成为临床上常见的危重症之一［1］。有机磷中毒会导致多器官功能障碍综合征，尤其是对心脏等重要器官损伤严重，而转化生长因子⁃β1（TGF⁃β1）在成纤维细胞增殖及分化方面起着重要作用，最终可导致器官纤维化，影响患者的生命安全［2］。有机磷中毒也会引起全身炎症反应综合征（SIRS），白细胞介素⁃17（IL⁃17）是早期启动T 细胞炎症反应过程的一种细胞因子，参与机体促炎和损伤进程［3］。血液净化是治疗有机磷中毒的有效手段，其中血液灌流是最常用的方式；抗胆碱药物是有机磷中毒的主要治疗药物，但在抗炎、改善心肺功能等效果不明显，易导致不良反应的发生［4］。新型选择性抗胆碱药物长托宁具有抗胆碱作用强、半衰期长等优点。本文探讨长托宁联合血液净化对有机磷中毒患者血流动力、心功能及IL⁃17，TGF⁃β1 的影响，为临床治疗有机磷中毒提供参考，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 （1）纳入标准：①确诊为有机磷中毒，且为首次中毒；②年龄在18-80 岁，既往身体健康；③患者和（或）家属自愿参加并签署知情同意书。（2）排除标准：服毒至就诊时间>12 h；②有明显自杀倾向；③合并严重肝肾、心脑血管疾病、恶性肿瘤及免疫系统疾病；④哺乳期及妊娠期妇女。选取2018 年1 月-2021 年1 月广东省佛山市第一人民医院诊治的符合研究要求的有机磷中毒患者60 例为研究对象，并随机将其均分为对照组和研究组各30 例。对照组中男15 例，女15 例；年龄18-69 岁，平均（43.4±25.2）岁；病程2-10 h，平均（5.8±3.9）h。研究组中男14 例，女16 例；年龄20-73 岁，平均（41.1±23.2）岁；病程1-12 h，平均（7.6±3.9）h。两组性别、年龄及病程均无统计学差异（P均>0.05），资料具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 两组均按有机磷中毒常规处理，对照组静脉注射阿托品15 mg，研究组先肌肉注射长托宁3 mg，再注射阿托品。在入院2 h 内进行血液灌流治疗，步骤为：无菌操作下在右侧股静脉留置双腔中心静脉导管以建立临时血管通路，预冲后采用低分子肝素钙进行全身肝素化抗凝，打开血液灌流器阀门，将血流速率调整为100 mL∕min，引血上机进行血液灌流，确保无凝血发生，治疗时间为2 h，治疗完成后用肝素钙注射液封管下机。每24 h 治疗血液灌流1 次，连续治疗3 次。

1.3 观察指标及检查方法 （1）心功能：在两组患者治疗前后，用彩色多普勒超声诊断仪行左室射血分数（LVEF）的测量计算，抽取静脉血后用快速定量心力衰竭诊断仪进行B 型脑钠肽（BNP）的测定。（2）血流动力学：治疗前后对两组患者左侧股动脉连续监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）。（3）血清IL⁃17 及TGF⁃β1 浓度：治疗前后取两组患者外周静脉血5 mL，温室下静置15 min 后，在3 000 r∕min条件下离心30 min 后，采用ELISA 检测，实验步骤需严格按试剂盒说明书进行，实验完成后，立即用酶标仪在波长450 nm 处，测定每孔吸光度，通过标准曲线，计算血清中IL⁃17 及TGF⁃β1 含量。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0 统计软件包进行数据分析，以P<0.05 表示有统计学差异。

2 结 果

2.1 两组治疗前后血流动力学比较 见表1。

表1 两组治疗前后血流动力学比较（n=30，±s）

表1 两组治疗前后血流动力学比较（n=30，±s）

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

组别对照组研究组MAP（mmHg）治疗前58.37±3.59 58.54±3.48治疗后68.26±4.11*75.31±4.42*#HR（bpm）治疗前128.33±8.54 128.35±8.49治疗后98.32±5.47*90.36±5.01*#

2.2 两组治疗前后心功能比较 见表2。

表2 两组治疗前后心功能比较（n=30，±s）

表2 两组治疗前后心功能比较（n=30，±s）

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

组别对照组研究组LVEF（%）治疗前48.15±4.03 48.27±4.06治疗后55.64±5.12*62.59±5.61*#BNP（ng∕L）治疗前516.77±14.22 516.84±14.41治疗后188.32±12.36*124.55±12.13*#

2.3 两组治疗前后血清IL⁃17，TGF⁃β1浓度比较 见表3。

表3 两组治疗前后血清IL⁃17，TGF⁃β1 浓度比较（n=30，±s）

表3 两组治疗前后血清IL⁃17，TGF⁃β1 浓度比较（n=30，±s）

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

组别对照组研究组IL⁃17（μg∕L）治疗前38.26±4.63 38.54±4.13治疗后33.57±2.63*28.46±2.45*TGF⁃β1（μg∕L）治疗前416.24±15.25 416.15±15.16治疗后325.32±15.58*#294.34±13.26*#

3 讨 论

有机磷中毒主要是以口入为主，若摄入量过多，可在5 min 内发病并迅速致死，对患者的生命安全造成严重威胁［5］。因此探寻有效的治疗手段至关重要。

3.1 长托宁联合血液灌流下调有机磷农药中毒炎性因子 有机磷中毒进入机体后，血管内皮细胞受到损伤，导致炎性细胞过度黏附，促进炎性因子分泌及氧自由基的产生，导致SIRS 及氧化损伤。IL⁃17 是巨噬细胞分泌的一种炎性因子，与SIRS 的发生发展密切相关；而TGF⁃β1 作为致纤维化作用最强的细胞因子，氧化损伤的产生与其导致的器官纤维化密切相关。本研究结果显示，治疗后研究组的血清IL⁃17，TGF⁃β1 浓度明显低于对照组，提示长托宁联合血液灌流可有效降低有机磷中毒患者炎症反应，降低心肌细胞纤维化。长托宁联合血液灌流可能是通过抑制细胞凋亡及线粒体损伤，清除机体内毒物及炎性介质，抑制Smad 及Wnt∕β⁃catenin 信号通络，降低钙超载，减少细胞外基质沉积，达到降低炎症反应及氧化损伤的目的。这与文献报道的结果相符［6］。

3.2 长托宁联合血液灌流改善有机磷农药中毒心功能有机磷农药进入机体后，与体内胆碱酯酶结合，使乙酰胆碱在体内大量聚集，导致不同程度的心肌损伤，影响心功能［3］。LVEF、BNP 是反应心功能情况的重要指标之一。本研究结果显示，治疗后研究组的LVEF 较对照组明显升高，BNP 则明显下降，但两组的LVEF 及BNP 均较治疗前明显改善，提示长托宁联合血液灌流可更有效改善有机磷中毒患者的心功能。长托宁联合血液灌流可能是通过控制容量负荷，抑制支气管平滑肌痉挛，清除心脏抑制因子及过度激活的神经内分泌激素，改善组织氧代谢，增加LVEF，降低BNP，患者心功能得到有效恢复。文献报道血液灌流联合脂肪乳对重症有机磷中毒患者具有显著疗效［7］。

3.3 长托宁联合血液灌流改善有机磷农药中毒血流动力 有机磷农药进入机体内可产生大量的氧自由基，导致心肌细胞损伤，出现心律失常及心肌收缩力下降等。本研究结果发现，两组治疗后MAP 明显升高，HR 明显下降，但研究组变化较对照组更明显，提示长托宁联合血液灌流可有效改善有机磷农药中毒患者的血流动力学。长托宁是一种长效抗胆碱药物，在治疗有机磷农药中毒时，可有效维持阿托品化。长托宁联合血液灌流可通过清除氧自由基及乙酰胆碱，抑制氧自由基氧化磷酸化，减轻心肌间质充血、水肿，减少神经突触及横纹肌溶解等，从而改善血流动力学。预见性护理可有效改善有机磷中毒后心力衰竭患者的心功能及血流动力学，提高其生活质量并降低改善负性心理［9］。

综上所述，长托宁联合血液灌流有助于有机磷中毒患者的血流动力学及心功能的恢复，显著降低其血清IL⁃17、TGF⁃β1 浓度，从而改善预后。