脑白质病变对急性脑梗死rt-PA静脉溶栓患者临床预后及出血转化的影响研究

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析我院2017年01月至2019年12月80例确诊ACI合并WML并接受rt-PA静脉溶栓治疗的患者病案资料。依照预后情况分组：预后良好组64例，男34例，女30例，年龄52～69岁，平均年龄(63.15±4.28)岁，其中WML分级轻度35例，中度16例，重度13例。预后欠佳组16例，男9例，女7例，年龄61～74岁，平均年龄(69.83±7.58)岁，其中WML分级轻度6例，中度5例，重度5例。依照出血转化情况分组：未出血转化组67例，男31例，女36例，年龄54～70岁，平均年龄(65.92±6.31)岁，其中WML分级轻度40例，中度17例，重度10例。出血转化组13例，男6例，女7例，年龄58～72岁，平均年龄(67.48±6.75)岁，其中WML分级轻度4例，中度5例，重度4例。纳入标准：确诊ACI合并WML[4]；可接受rt-PA静脉溶栓治疗；病案资料保存完整；随访联系正常。排除标准：活动性内出血；合并其他严重脏器疾病；治疗时间窗模糊；治疗前90 d内有过颅内手术史；动脉瘤畸形、颅内出血或颅内动脉瘤病史。上述一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 rt-PA静脉溶栓治疗：0.9 mg/kg,总剂量低于90 mg，其中10%在60 s内运输静脉推注完毕，其余90%选择静注，1 h内结束。双盲原则下评估患者WML分级、预后及出血转化情况：WML分级：Fazekas分级作为WML与否的评价标准，分为深部脑白质高信号与脑室旁高信号分开计分，最后统计总分。深部脑白质高信号：无病变计0分，点状病变计1分，点状病变开始融合计2分，大片病变融合计3分。脑室旁高信号：无病变计0分，帽状或铅笔样薄层改变计1分，光滑晕圈病变计2分，脑室旁的不规则高信号延伸至深部脑白质计3分。WML分级中以Fazekas总分计0分示0级，总分计1～2分示1级(对应轻度)，总分计3～4分示2级(对应中度)，总分计5～6分示3级(对应重度)[5]。预后：所有患者治疗3个月后，指导其接受改良Rankin评分，将总分低于2分者归入预后良好组，反之归入预后欠佳组[6]。出血转化：静脉溶栓24 h内复查颅脑CT，若影像学提示有脑实质血肿存在，归入出血转化组，反之归入未出血转化组。

1.3观察指标以年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病、冠心病、房颤、中重度WML、治疗前美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分作为可能影响因素代入回归分析。

2 结果

2.1单因素分析单因素分析示：年龄、冠心病、房颤、WML程度、治疗前NIHSS评分是患者预后的相关因素(P<0.05)；高血压、冠心病、WML程度、治疗前NIHSS评分是患者出血转化的相关因素(P<0.05)，见表1。

表1 单因素分析 n(%)

2.2预后的多因素分析多因素分析示：中重度WML、治疗前NIHSS评分是ACI后静脉溶栓治疗患者预后的独立影响因素，见表2。

表2 预后的多因素分析

2.3出血转化的多因素分析多因素分析示：高血压、中重度WML是ACI后静脉溶栓治疗患者出血转化的独立影响因素，见表3。

表3 出血转化的多因素分析

3 讨论

有研究[7-8]认为，WML是ACI后rt-PA静脉溶栓治疗出血转化的影响因素。本文结果显示，认为WML影响ACI患者静脉溶栓治疗的出血转化与预后结局，且随着WML分级的加重，患者出血转化与不良预后风险则越高。同时，单因素分析显示，高血压、冠心病、WML程度、治疗前NIHSS评分是患者出血转化的相关因素，认为在出血转化的预防方面，需要加强对WML与血压的管理。

刘雯等[9]研究明确证实，WML是影响ACI静脉溶栓治疗患者预后与出血转化的独立危险因素。现一些学者提出观点，认为WML起病与机体颅内小血管病变，导致缺血性改变，引发脱髓鞘变化相关[10]。脑白质由细长窄的深穿支供血，任意情况引发血流灌注变化，均会导致WML。在ACI发病时，脑血管梗阻，致缺血缺氧问题，此时若合并WML，将进一步加重患者脑细胞凋亡速率，恶化患者预后结局[11]。

有研究显示，卒中后脑组织缺血缺氧性损伤得以复旧的重要因素在于存在完整的大连接系统，脑损伤自我修复过程中，白质纤维重组，认为白质纤维形态或决定着机体神经系统修复情况，影响患者预后[12]。合并WML者，脱髓鞘改变，神经网络缺失，部分神经细胞增生，脑白质束中断，以至于机体神经网络系统部分功能发生异常，诱发认知障碍。因此，本文认为，WML系影响患者预后的重要危险因素。

综上，WML是ACI后rt-PA静脉溶栓治疗患者出血转化与预后的重要因素。