潘睿 刘阳荷

摘要：公共卫生体系是我国国家治理体系和治理能力现代化建设的重要组成部分，事关人民群众的生命安全和身体健康。区块链是科学发展的前沿信息技术，利用其技术优势、发挥其制度效能，是科学技术为公共卫生体系建设赋能的有效途径。我国公共卫生体系在预警监测、应急响应以及常态化防控方面还有提升空间。通过区块链在信息、组织和契约关系方面的技术突破，可以提升我国公共卫生体系中信息的真实性和完整性、推进公共卫生机构和医疗机构之间的合作以及分级诊疗体系的建设等，实现科技助力治理体系创新。正式制度、智力支持和多方系统的协同治理是区块链赋能公共卫生体系建设的必要保障。

关键词：公共衛生体系；区块链；治理创新

中图分类号：TP311.13；R197.1文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-8256.2021.01.005

开放科学（资源服务）标识码（OSID）：

公共卫生（public health）直接关系到人民群众的生命安全和身体健康，其重要性不言而喻。2020年新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情的暴发，影响范围广、传播速度快、防控难度高，是对全球整体治理能力的深刻考验，也成为推动全球公共卫生体系建设的催化剂。习近平总书记在2020年两会期间，对我国公共卫生体系建设提出了“高效能治理”的总方向；在2020年6月2日的专家学者座谈会中，强调了科学发展和技术创新在构建强大公共卫生体系中的关键支撑作用。由此可见，充分发掘技术优势，是推动我国公共卫生体系建设的必然选择，也是推进我国国家治理体系和治理能力现代化的必经之路。

本文将探讨区块链（blockchain）对我国公共卫生体系建设的可行优化路径及其作用机制。伴随着2008年加密数字货币比特币（bitcoin）的诞生，区块链的概念出现。历经十余年的发展，区块链的应用愈发广泛与深刻。区块链的技术属性，带来了社会经济生活的变化，赋予其制度效能，进而可以作用于治理模式，带来治理体系和治理能力的创新。区块链尚处于发展过程，既不能忽视其技术实力和制度潜力，也不能不加限制的滥用。立足于实际问题，合理界定区块链的应用边界才能真正促进区块链本身健康发展、切实解决现实问题。本文首先对我国公共卫生体系的发展现状进行介绍，其次简述区块链对治理维度的影响层面，再次结合我国公共卫生体系建设中的待解决问题，探讨区块链在其中的可行赋能之处及相应的作用机制，最后提出需要同步配套的保障性措施。

1我国公共卫生体系现状

厘清我国公共卫生体系的现存问题，是对公共卫生体系进行机制体制和治理模式创新的基本前提。我国公共卫生体系的建设始于1953年全国各级行政区划下卫生防疫站的建立，在后续年份对卫生防疫站的工作条例、机构和人员编制等从法律法规上进行了明确。2002年中国疾病预防控制中心和卫生监督中心的成立，标志着我国公共卫生事业进入了“大卫生观念”的新阶段[1]。我国公共卫生体系在2003年SARS事件之后进入了加速建设阶段，于2009年3月中共中央国务院印发的《关于深化医药卫生体制改革的意见》代表着我国进入了“新医改”阶段[2]，其中公共卫生服务的普及和公共卫生服务体系的建设均为深化医药卫生体制改革的具体目标。进入“新医改”阶段之后，我国医药卫生体制改革不断推进，2016年国务院印发的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》、各年度重点工作任务以及持续提出的全方位改革举措，都是对我国公共卫生体系的逐步完善。

在我国公共卫生体系建设取得上述长足进步的同时，还需注意到其中的可优化之处。尤其是新冠肺炎疫情的暴发，暴露出了我国公共卫生体系中尚存的部分问题。

第一，早期监测系统有待完善。公共卫生与医疗救治均涉及到人民群众的身体健康与生命安危，但依然属于两个不同体系，很重要的一点是：从宏观层面来看，在公共卫生体系中，预防的重要性相对较高。对于疾病防治，“防患于未然”同样重要，但这更侧重于个体行为；而公共卫生体系的建设，则更强调了预防工作中国家层面的行动。公共卫生体系中的“事前”准备工作中，还可以细分为两个方面的具体任务。一方面，公共卫生事件预警监控系统。对于公共卫生事件或者传染病疫情等，源头控制是最直接的；预警监控是对公共卫生领域异常事件进行源头控制的基础性防控准备。另一方面，科学防疫系统。科学防疫涉及到是否能够更精准、更迅速的监测到突发公共卫生事件，以及是否能够对此进行实时研判、及时报告等，强大的科学防疫系统可以极大的提高应对突发公共卫生事件的反应速度与敏感程度。

第二，应急预案体系有待健全。应急响应机制与应急管理体制是面向突发公共卫生事件的第二道防线。面对复杂多变的自然环境和错综复杂的社会环境，风险和不确定性是无处不在的，很难实现百分百的预警监测。在这样的背景下，应急预案体系尤为重要。就整体医疗卫生体系而言，从人员和物资调配、病因调查与检测、区域间合作等多方面均需实现有效协作。同时，应对不同公共卫生事件的医疗卫生队伍需要组建，医务工作者以及基层卫生人员等应对突发公共卫生事件的培训和知识均需强化。再者，社区以及人民群众的防疫意识同样需要提高。

第三，常态化防控有待部署。对公共卫生事件的常态化防控，既体现了“未雨绸缪”的防控思路，也是对应急防控的补充措施。建立起应对突发公共事件的常态化机制，可以极大地减少事件发生时的应对成本，最大程度降低对社会经济运行的效率损失。从主导方来看，政府部门、公共卫生机构以及医疗机构等可以建立常态化的防控工作机制，有条不紊地应对潜在的公共卫生事件；从群众方来看，养成良好的生活习惯、健康的生活方式等，对个人以及国家，都是经济有效的防控举措。

以上三点，涉及到应对突发公共卫生事件的“事前、事中和事后”，是我国公共卫生体系有待完善之处。明确上述问题之后，可更为准确的提出相应的优化方案。

2区块链赋能路径

区块链的技术特点，对社会经济生活产生了诸多影响，进而使得治理模式的创新成为可能。区块链引起变化的各个方面，是层层递进的，也是相互融合的。区块链最直接的影响体现在信息层面，在此基础之上，又形成了不同类型的组织形式。智能合约在区块链中的应用，还带来了行为主体之间契约关系的变更。这些都会带来社会经济整体上的系统性变化，区块链的技术特点正是这些变化的内在驱动力。

2.1区块链赋能路径：信息

在当前信息时代，数字化存储信息的方式成为主流，传统的、以书面形式呈现的信息占比大幅下降。相应的，信息存储介质与传输方式也不断更新换代。对于数字化信息，可以使用移动硬盘、电脑等实物储存，也可以选择云盘等储存在网络上，这是对纸质信息载体的替代。再者，经由网络的信息传输更为迅速、便捷，相比对纸质媒介上信息的传输，速度更快；而且节省了物流运输产生的人力物力成本。

区块链上的信息（后文简称“上链信息”）是在网络存储与传输的基础之上，加入区块链的技术要素，以保障信息的真实性和完整性。基于区块链的底层技术架构，上链信息具有不可删除、不可覆盖式修改、可追溯的特点。对于社会生活中的任意一项活动，比如买方卖方的交易、国家之间签订协议、个人的创作等，如果选择区块链模式，从行为的开始到结束，所有流程都会以其最初呈现的状态保存，从技术上无法删除；如果有变更，那其先前的信息依然存在，留有变动痕迹；进而所有的信息都有迹可循[3]。尽管区块链本身并不能对信息的真伪进行验证，但是上链信息的以上特点极大地提高了使用伪造信息的成本，因此能够约束信息提供者和使用者的行为。

2.2区块链赋能路径：组织形式

组织形式（organizational arrangements）是影响社会经济运行效率的重要因素。组织形式的差异形成了不同的交易模式，每种组织形式完成交易的相对有效性成为选择组织形式的关键因素之一[4]。不同的组织形式也影响着参与主体之间的契约关系，比如企业这一组织形式即可看作是以长期契约关系替代了短期契约关系，节省了交易主体之间执行短期契约关系下产生的交易费用[5]。因此，组织形式对交易过程中各方面如交易速度、交易费用以及交易主体之间关系的影响，是判断与选择何种组织形式需要考量的因素。

区块链对组织形式的影响是其作用于社会经济的又一方面。区块链不同的底层技术架构对应着不同的组织形式。公共区块链（public blockchain，又称公有链）、共同体区块链（consortium blockchain，又称联盟链）、私有区块链（private blockchain，又称私有链）是普遍认可的对区块链底层技术架构的分类[6]。从公共区块链到共同体区块链，再到私有区块链，有如下差异：（1）上链信息公开程度依次递减，从完全公开、部分公开到完全内部共享；（2）作为区块链节点的参与主体范围依次递减，从任何人均可参与、合作者可参与到仅限内部参与。上述差异带来了三种组织形式的各自优势与劣势，信息公开程度越高意味着隐私性相对低但可监督性相对高，参与主体越多意味着交易效率相对低但安全性相对高。对应着不同的应用场景，可以选择相应的组织形式。

2.3区块链赋能路径：智能合约

契约关系普遍存在于社会生活中，涉及到政治、经济、文化等各个领域。从口头合同到书面合同，行为主体之间的契约关系更加正式；从双方签订合同到多方签订合同，契约关系受到更多的监督与约束；《合同法》等相关法律法规，使得契约关系有了法律保障。按照约定执行合同、遵守契约关系是现代社会高效公正运行的要求。契约关系的分类是多样化的，除了可以依据所涉及的不同领域进行分类，还可以根据其执行时间长短分为短期合同和长期合同等。

智能合约（smart contract）是区块链在契约关系上的创新之处，这也成为其作用于社会经济生活的路径之一。智能合约的应用并不局限于区块链，但是区块链为智能合约的广泛应用提供了坚实的技术基础。以现今非常普遍的在各大电商平台上的交易为例。卖方提供商品（或服务），商品的基本属性、价格等均在交易平台上罗列清楚。买方根据自己的需求，寻找到满意的商品之后即可发起交易。各大电商在其中起到了提供交易平台以及担任第三方的作用。买方的付款先交至电商平台，在确认收到货品之后再由电商平台转交至卖方。电商平台这一第三方的存在，成为买方按照约定付款、卖方按照约定提供商品的保障，在遇到争议的时候还可以在买方和卖方之间进行协调。如果买方和卖方的交易顺利完成，无需进行任何再协商，电商平台在这个过程中的作用只是为买方和卖方提供了交易平台，那就是在执行一个智能合约。上述过程体现了智能合约自动执行（self-enforcing）的特点，在交易双方满足交易条件的前提下，发起交易即开始按照智能合约的条款开始自行履约。

基于区块链的智能合约，与传统合同不同的一点在于其不存在事后协商。也就是说，智能合约是“一次性”的，如果对智能合约的条款有异议，在发起交易后是无法变更的。这一方面有利于行为主体履约，签约各方会更慎重的制定合同条款。另一方面，如果交易双方均有意愿对合同条款进行修订，则会带来相应的交易费用的上升。

3区块链赋能公共卫生体系建设

区块链对治理结构的影响，依托其技术属性，结合具体实践问题，发挥其制度性作用，实现治理体系或者治理结构的创新。这也意味着，区块链的应用边界，一方面取决于其技术属性，另一方面植根于实际问题。区块链赋能公共卫生体系建设，即为从区块链的基础性技术功能出发，针对公共卫生体系的现存问题，提出可行的、创新的路径优化方案。

3.1区块链对实时监测预警系统的作用机制

公共卫生体系实时监测系统以预防为主要目标，能够对公共卫生事件、传染病疫情等起到预警作用。充分的、真实的信息是达成這一目标的根基。我国的突发公共卫生应急监测与预警系统的建成已有十余年，在对我国全国范围的公共卫生突发事件的日常管理中发挥作用[7]。在已有实时监测预警系统的基础之上，升级为区块链模式，可以实现对突发公共卫生事件更具针对性的、多方共享共通的预警监测。

上链信息的不可删除、不可覆盖式修改、可追溯的特点，使得区块链应用于公共卫生体系的实时监测系统，具有如下优势：首先，这对信息提供者和使用者的行为施加了一定的约束，可以有效地减少信息造假行为。上链信息的生成、传输和使用，均有明确的时间点、提供者和使用者的记录。一旦出现需要回溯追查的情况，任意一条信息的出现时间、使用时间以及相关责任人等都是有迹可循的。区块链的应用确保了信息造假行为必然可被追踪到。进而，这就能够保证实时监测系统中信息的真实性。真实信息对潜在公共卫生事件或者传染病疫情等监测的及时性与灵敏度都是必不可少的。区块链可以为公共卫生事件监测预警系统中信息的真实性提供最基础的保障。除此之外，从公共卫生事件的属性出发，对其防控是全球性的，随着“人类命运健康共同体”的进一步拓展，对公共卫生事件的全球尺度下的实时监测预警也会成为发展趋势。这意味着区块链从国家层面的布局到全球层面的布局，公有链的底层技术架构会更契合此发展趋势的要求。

3.2区块链对应急预案体系的作用机制

突发公共卫生事件的应急预案体系以控制为主要目标。如果已经出现了群体性不明原因的疾病、重大传染病疫情等，需要立即启动应急预案，将突发公共卫生事件对人民群众生命安全的威胁和社会经济的损失降低到最小。人员和物资是应急预案能够付诸实践的基本保障，调度处置能力是应急预案有效运转对管理层面的要求。

（1）应对公共卫生事件需要大量的专业人力。在公共卫生系统和医疗系统，包括医护工作者、疾病预防控制（疾控）工作者等，参与到直接救治、诊断监测、流行病学调查（流调）等各项事务中；在管理层面，需要有经验的管理者进行统一调度、统筹规划等。除此之外，还需确保非事件突发地公共卫生系统和医疗系统的正常运转。因此，建立全国范围的公共卫生系统和医疗系统工作人员的统一信息库，可以在应对突发公共卫生事件的时候，更宏观、更迅速、更全面的实现专业人员调度。

建立公共卫生系統和医疗系统工作人员信息库面临的主要问题是工作人员的隐私保护，防范个人信息的泄露与滥用。该系统需要的是对工作人员信息有条件的使用，而非完全公开化的。区块链底层技术架构中的联盟链或者私有链，可作为相应的解决方案，既可以确保工作人员信息的真实性，又能够保障其隐私性。在联盟链的框架下，即全国的各级公共卫生系统及医疗系统作为联盟成员，提供相关工作人员的信息，相关信息仅在联盟成员之间共享；在私有链的框架下，全部工作人员信息仅向最高级别的管理部门提供，而且仅最高级别的管理部门具有查阅权与使用权。从运行成本和安全角度考虑，私有链相比联盟链略胜一筹。

（2）应对公共卫生事件的战略性物资准备包括了可以直接使用的医疗物资以及应急经费。与建立全国性公共卫生系统和医疗系统工作人员的统一信息库思路一致，对于战略性储备医疗物资、公共卫生应急专项经费等同样可以建立起完备的信息库，这是对全国范围内可供使用的医疗物资进行宏观调控的必要信息。

应用区块链技术在公共卫生战略储备物资信息库的建设中，除了能够全面掌握可供使用的、真实的医疗物资和经费，在面临应急响应的时候实现有效及时调度，区块链的可追溯特点还能够对应急物资的使用进行全面追溯，确保医疗物资和经费使用的公开透明可信，避免应急物资的滥用。

综上，在公共卫生事件应急预案体系中，公共卫生系统和医疗系统工作人员信息库以及公共卫生战略性储备物资信息库可以为突发公共卫生事件的应急响应机制的运作提供最基础的保障。与公共卫生事件的实时监测预警系统类似，区块链能够保障上述信息库的真实性。在使用上述信息的同时还需要保证其隐私性与机密性，基于此对区块链底层技术架构的选择上限制于联盟链或者私有链。

3.3区块链对常态化防控的作用机制

对公共卫生事件的常态化防控相比应急响应情况，在医疗条件和医疗物资上是相对充裕的。这意味着，常态化防控的机制设计与应急预案体系是有差异的，后者极有可能面临医疗资源的严重匮乏，出现挤兑状况。在常态化防控的背景下，一方面需要保证各区域医疗资源的相对稳定运行；另一方面还需要执行严格的疫情防控措施。

（1）公共卫生事件的常态化防控是以日常公共卫生系统和医疗系统的高效运作为基础，在此建设过程中需要应对以上两大系统中存在的部分问题。从以医院为中心向以全科医生（General Practitioner，GP）为中心、建立有效的分级诊疗体系，可以克服目前公共卫生系统以及医疗系统呈现出的碎片化特点。截至2020年3月，我国医疗卫生机构数量为100.9万个。其中，基层医疗卫生机构为95.6万个，相比2019年3月增加9469个；专业公共卫生机构为1.6万个，相比2019年3月，其中疾病预防控制中心减少3400个，卫生监督所减少2995个[8]。以上数据表明，我国的基层医疗卫生机构呈现初步增加的态势，而专业公共卫生机构则有减少的趋势。这反映了我国公共卫生体系中基层防控能力不断加强的同时，专业公共卫生机构减少的情况也同样需要重视并加以分析。在公共卫生事件的常态化防控中，基层卫生机构的作用尤为突出。如果基层卫生机构充裕，那么出现疫情相关症状的病患就可以先去基层卫生机构就诊，这既可以有效地分担专业医疗机构的病患压力，也可以在一定程度上避免交叉感染。基层卫生机构作用的充分发挥，则需要充足的全科医生，来保障基层卫生机构的诊疗质量。因此，全科医生的培养、基层卫生机构的建立以及分级诊疗体系的完善，是环环相扣的，在形成良性循环的基础上，必然会成为公共卫生事件常态化防控的有效抓手。

目前，我国的分级诊疗体系尚在建设中，可以有意识的以区块链作为底层技术进行布局。分级诊疗体系有效运行的情况下，不同级别、不同阶段的疾病由相应级别的公共卫生机构或者医疗机构承担，可以有效的节约医疗资源，提高就诊效率。在公共卫生事件常态化防控的背景下，分级诊疗更有必要。对于病患的首次诊疗应该是在基层卫生机构，依靠基层医疗卫生工作人员。现在较为普遍的现状是病患对基层卫生机构的信任程度相对较低，一方面是基层医疗卫生工作人员相对更高级别医疗机构中工作人员在教育水平和实践经验上的客观差距，另一方面则源于人们更认可大医院的普遍心理状态。利用区块链底层技术架构中联盟链的作用，以大医院为中心，与基层卫生机构建立起合作关系，提供全方位的技术指导、云会诊等，从技术上增强基层卫生机构的实力、增进人们对基层卫生机构的信任程度。

（2）常态化防控同样需要以信息为基础。对病患的传播链条完整分析、及时披露，确保普通群众接收到相关信息，以此降低病毒的传播率，同时可避免引起不必要的恐慌情绪。在此次中国新冠疫情防控举措中，各大平台、各类小程序对感染者的感染路径、接触者的统计与分析是相对全面的，充分发挥了大数据的作用，在政府部门指导下及时向群众公布信息。

在公共卫生事件常态化防控情境下，可以逐步应用区块链技术，以确保信息的真实性。在应急响应情境下，考虑到区块链目前的运行速度，采用普通应用程序的速度可以争取时间。区块链对常态化防控的作用，一方面是继续发挥其对信息真实性的支撑作用，另一方面则可基于其对组织形式的影响，重塑公共卫生机构和医疗机构、基层卫生机构和大中型医疗机构之间的契约关系，形成更综合、有效的医联体。同时，以此为载体，加强对全科医生的培养，从整体上提升公共卫生服务和医疗服务的诊疗水平，依靠医疗技术和科学技术的共同作用，增强人们对公共卫生系统和医疗系统、尤其是基层卫生机构的信任程度，逐步推进分级诊疗体系的建立，为公共卫生事件的常态化防控做好充分的基础性部署。

4保障措施

4.1颁布和实施正式制度

区块链在公共卫生领域的应用，需要以正式制度为基础。区块链可以为信息的真实性提供技术保障，但是如果没有正式制度对伪造信息、滥用信息的行为进行明确约束，区块链的效能等于零。因此，针对公共卫生体系和医疗体系中的信息，必须通过正式制度如法律法规的颁布实施，保障其使用的合法性。根据前文所述，公共卫生体系和医疗体系中的基础性信息包括了医务工作者的个人信息、医疗物资和经费的战略性储备信息等。首先，从信息归属上，需要明晰上述信息的产权，即对其所有者与使用者的权利和义务进行明确。医务工作者及其工作单位提供的相关信息，所有权属于医务工作者及其工作单位，任何其他机构的使用均需经过他们的授权。界定未经授权却使用了这些信息属于违法行为。其次，提供虚假信息、伪造和篡改上述信息，同样属于违法行为。以上违法行为的具体处罚或者量刑标准，由国家立法部门论证并规定。有此类正式制度的前提下，应用区块链可提供信息的生成、传播和使用的完全痕迹，二者的共同作用下，公共卫生体系和医疗体系中工作人员信息库、医疗物资储备信息库等的真实性、完整性则能够得到实质性的保障。

4.2充分依靠人力资源

区块链助力公共卫生体系建设，是一个跨领域的治理问题，需要公共卫生领域、区块链技术领域等多学科的知识，以更为迅速有效地提出精准的、科学的、专业的建设方案。基于此，必须充分发挥相关领域人力优势，融合多學科智力资源。在进行公共卫生体系建设的规划时，征求公共卫生领域、医疗领域、技术领域以及管理治理领域的专家学者，以期从多角度探讨问题并提出解决方案，真正发挥人力资源的优势。

4.3多方系统协同共治

在公共卫生事件监测预警系统和应急响应系统等的有效运转中，区块链对于其中信息的真实性、隐私性和共享性等可以提供技术支持，但上述信息的作用大小依然取决于其使用效率。如监测预警系统在提供了潜在异常信息之后，公共卫生事件研判部门能够及时发现问题才能够真正发挥其预警作用。此目标的实现需要多部门、多方系统的合作，对突发公共卫生事件进行协同治理。

参考文献：

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[3]SATOSHI N. Bitcoin： a peer-to-peer electronic cash system [J/ OL]. White Paper， 2008. [2020-05-27] https：//www.researchgate. net/publication/228640975_Bitcoin_A_Peer-to-Peer_Electronic_ Cash_System.

[4]WILLIAMSON O E. Markets and Hierarchies[M]. New York： Free Press ， 1975.

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[6]长铗，韩锋.区块链：从数字货币到信用社会[M].北京：中信出版社， 2016.

[7]王俊玲，张烨.突发公共卫生事件应急反应机制监测信息系统网络设计方案[J].中国公共卫生管理， 2006（1）： 17-19.

[8]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会[R/OL]. [2020-05-27] http：//www.nhc.gov.cn/.

Blockchain Contributes to the Public Health System： Pathways and Mechanism

PAN Rui1，LIU Yanghe2

（1.Qilu Hospital of Shandong University， Jinan 250012， China；2.Institute of Science and Technology for Development of Shandong， Qilu University of Technology （Shandong Academy of Sciences），Jinan 250014， China）

Abstract： Public health system is an indispensable component of our countrys governance system and governance efficiency building， which concerns the safety and health of people. Blockchain is on the edge of the information technology， applying its innovative technology advantages and playing its institutional functions will contribute a lot to the public health system. The public health system of our country needs to improve in predictive monitoring， instant response and regularly prevention. With the breakthrough brought by blockchain in information， organization and contract relationship， the public health system of our country could achieve the more precise and intact information， more cooperation between the public health organizations and medical organizations， as well as the promotion in hierarchic care system， reflecting how technology contribute to the governance innovation. Formal institutions， human capital and cooperative governance will be support blockchain playing its role in the building of our countrys public health system.

Keywords： public health system；blockchain；governance innovation