经腹部彩超检查联合经阴道彩超检查在诊断剖宫产子宫瘢痕妊娠中的应用效果

2021-08-30俞惠

影像技术 2021年4期

俞惠

摘要：目的：探討经腹部彩超检查联合经阴道彩超检查在诊断剖宫产子宫瘢痕妊娠（CSP）中的应用效果。方法：选取本院2020年03月-2021年04月剖宫产子宫瘢痕妊娠患者112例进行研究。所有患者分别进行经腹部彩超检查、经阴道彩超检查、经腹部彩超检查联合经阴道彩超检查，以病理诊断结果作为诊断的金标准。对比不同诊断方法的剖宫产子宫瘢痕妊娠阳性检出率及不同诊断方法对CSP的诊断价值。结果：经术后组织病理检查诊断，112例患者中，58例包块型CSP，占51.79%;54例孕囊型CSP，占48.21%，阳性检出率100%。经阴道、经腹部彩超诊断，患者的阳性检出率分别为75.00%、81.25%，均低于彩超联合检查的94.64%（P<0.05）。彩超联合检查对包块型CSP的特异性、灵敏度、阴/阳性预测值、诊断符合率分别为98.07%、90.23%、91.49%/97.28%、91.28%;孕囊型CSP分别为97.48%、96.42%、95.31%/98.23%、98.15%，均分别高于经阴道、经腹部彩超的包块型及孕囊型CSP诊断数值。结论：经腹部彩超检查联合经阴道彩超检查在诊断剖宫产子宫瘢痕妊娠中，诊断符合率较高，能够实时、有效地明确病灶特征，可为患者的临床诊疗及预后提供可靠准确的科学依据。

关键词：经腹部彩超;联合;经阴道彩超;诊断;CSP;诊断价值

中图分类号：R445.1 文献标识码：B DOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2021.04.02

Application Effect of Transabdominal Color Doppler Ultrasound Examination Combined with Transvaginal Color Doppler Ultrasound Examination in the Diagnosis of Cesarean Section Uterine Scar Pregnancy

YU Hui

（Department of Ultrasound Medicine， Xinyi Peoples Hospital， Guangdong 525300， China）

Abstract： Objective： To explore the effect of transabdominal color Doppler ultrasound combined with transvaginal color Doppler ultrasound in the diagnosis of cesarean section uterine scar pregnancy （CSP）. Methods： A total of 112 cases of cesarean section uterine scar pregnancy patients who were examined in our hospital from March 2020 to April 2021 were selected for the study. All patients underwent transabdominal color Doppler ultrasound examination， transvaginal color Doppler ultrasound examination， transabdominal color Doppler ultrasound examination combined with transvaginal color Doppler ultrasound examination， and pathological diagnosis results were used as the gold standard for diagnosis. Compare the positive detection rate of cesarean section uterine scar pregnancy with different diagnostic methods and the diagnostic value of different diagnostic methods for CSP. Results： Diagnosed by postoperative histopathological examination， of 112 patients， 58 cases of mass-type CSP， accounting for 51.79%; 54 cases of gestational sac-type CSP， accounting for 48.21%， with a positive detection rate of 100%. Through vaginal and transabdominal color Doppler ultrasound diagnosis， the positive detection rates of patients were 75.00% and 81.25%， respectively， which were lower than the 94.64% of combined color Doppler ultrasound （P<0.05）. The specificity， sensitivity， negative/positive predictive value and diagnostic coincidence rate of combined color Doppler ultrasound examination for mass-type CSP were 98.07%， 90.23%， 91.49%/97.28%， 91.28%; gestational sac type were 97.48%， 96.42%， respectively ， 95.31%/98.23%， and 98.15% are higher than the diagnostic values of mass-type and gestational sac-type CSP by vaginal and transabdominal color Doppler ultrasound， respectively. Conclusion： Transabdominal color Doppler ultrasound examination combined with transvaginal color Doppler ultrasound examination has a high diagnostic coincidence rate in the diagnosis of cesarean section uterine scar pregnancy， which can identify the characteristics of the lesion in real time and effectively， and can provide reliable and accurate scientific basis for the clinical diagnosis， treatment and prognosis of patients .

Key Words： transabdominal color Doppler ultrasound; combined; transvaginal color Doppler ultrasound; diagnosis; CSP; diagnostic value

随着医疗技术水平的迅猛发展、人们生活质量的提高及国家开放二胎政策的实施，我国剖宫产术率呈日益上升趋势[1]。由于经剖宫产后产妇的子宫下段会产生裂隙，特别容易在术后内膜缺损处着床并种植，引起剖宫产子宫瘢痕妊娠（CSP）的形成[2]。CSP为产妇术后的并发症之一。通常情况下，CSP患者子宫瘢痕部位具有较多的纤维组织且肌壁单薄，倘若妊娠容易引起子宫大出血、破裂等一系列并发症，严重者可造成子宫切除，甚至危及患者的生命[3]。CSP的早期诊断有利于疾病的早期治疗及改善，对患者的预后意义重大。由于CSP表现无特异性，容易造成误诊或漏诊，进而有可能对患者机体造成更大的伤害[4]。随着影像学技术在临床上的广泛应用，彩色超声诊疗仪已逐渐成为临床首选。该技术具有无创、重复性强、简便、直观等优势，有助于子宫瘢痕妊娠的有效诊断，可为患者的临床病灶提供科学的影像资料。本研究将对112例CSP患者行经腹部彩超检查联合经阴道彩超诊断，进一步探究该诊断手段的临床价值。具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2020年3月-2021年4月我院112例CSP患者分别行经腹部彩超检查、经阴道彩超检查、经腹部彩超检查联合经阴道彩超检查诊断，以术后组织病理检查结果作为诊断金标准。患者年龄23-40岁，平均年龄（30.07±4.36）岁;距离上次怀孕间隔2-7年，距离上次怀孕平均间隔（3.5±1.6）年;停经期37-59天，停经的平均期（46.2±3.6）天。所有患者及其家属对本研究知情并同意，入选病例均通过医院伦理委员会批准。

纳入标准：①所有CSP患者均经术后组织病理检查确诊;②入组CSP患者诊断标准均与《妇产科学》病情相关标准相符合;③患者精神状态较好、主观意识清楚、依从性好;④患者临床资料完整;⑤患者均具剖宫产史。

排除标准：①合并严重肝、肾、心、肺等重要脏器功能不全的患者;②患精神疾病或意识不清楚、无法沟通的患者;③临床资料不完整;④依从性较差;⑤具有其他影响本研究的妊娠并发症。

1.2 方法

对所有患者均行术后组织病理诊断，且以病理检查结果作为金标准。以彩色多普勒超声诊断仪（型号：PHILIPS HD15）分别对患者行经腹部、经阴道超声诊断。经腹部彩超：以3.0-5.0mHZ频率的超声探头对膀胱充盈患者进行检查。患者取后仰卧位，腹部裸露，彩超医生以纵横切面对患者的下腹部进行多角度及全方位的扫查，并对患者孕囊发育、血流阻力指数、妊娠囊位置、瘢痕部位的肌层厚度、膀胱壁与妊娠囊的关系、子宫形态、回声及大小等数据进行详细观察并记录。经阴道彩超检查：以5.5-7.5mHZ频率的超声探头对尿液排空患者进行检查，患者取截石位，彩超医生将探头用双层避孕套包好后轻缓地送入患者阴道中，仔细扫查患者的子宫及附件，详细观察并记录患者孕囊发育、血流阻力指数、妊娠囊位置、瘢痕部位的肌层厚度、膀胱壁与妊娠囊的关系、子宫形态、回声等数据。经腹部彩超检查联合经阴道彩超检查：首先对患者行经腹部彩超诊断，再对患者行经阴道诊断，两种诊断过程具体见上述方法。

CSP 的诊断标准：①宫腔内或宫颈管无妊娠囊; ②妊娠囊及膀胱间不存在子宫前壁肌层; ③子宫前壁与膀胱间为滋养层;④超声诊断结果明确妊娠囊与膀胱及子宫瘢痕处间的肌层变薄;⑤妊娠囊具有丰富的血流。

1.3 观察指标

①对比不同诊断方法的剖宫产子宫瘢痕妊娠阳性检出率。

②对比不同诊断方法对剖宫产子宫瘢痕妊娠诊断价值。

1.4 统计学方法

研究中的数据均采用SPSS26.0软件进行处理，数据资料以n（%）表示，经X2检验，有统计学意义时，P<0.05。

2 结果

2.1 不同诊断方法对剖宫产子宫瘢痕妊娠阳性检出率的对比

以病理检查作为剖宫产子宫瘢痕妊娠诊断的金標准，经阴道、经腹部彩超诊断，患者的阳性检出率均分别低于彩超联合检查，组间比对，P<0.05。见表1。

2.2 不同诊断方法对剖宫产子宫瘢痕妊娠诊断价值的对比

彩超联合检查对包块型及孕囊型剖宫产子宫瘢痕妊娠的特异性、灵敏度、阴/阳性预测值、诊断符合率均高于经阴道、腹部彩超检查。见表2。

3 讨论

CSP属于一种妊娠囊在子宫下段切口处生长的特殊位置的异位妊娠，正常情况下，妊娠囊应在子宫腔内的中上段部位生长[5]。据美国不完全统计，每2000个妊娠女性中就存在1个CSP患者。随着剖宫产率不断上升及我国二胎政策的实施，国内的CSP率也在逐渐升高。鉴于CSP患者的妊娠囊生长于子宫内，但在瘢痕处着床，因此属于异常部位妊娠[6]。大部分患者在早孕期经超声能够明确，需要面对是否继续妊娠的问题。通常患者的妊娠状态可按照胚胎生长的方位划分，如胚胎向宫腔中发育生长，妊娠可以继续进行，但会存在中晚孕期胎盘植入、前置胎盘等并发症风险;若胚胎向瘢痕处发育生长，对机体的肌层进一步侵蚀，有可能在妊娠中晚期引起胎盘穿透性植入、子宫破裂，甚至大出血的发生，对患者的生命安全造成严重威胁，此状况通常建议终止妊娠[7]。胚胎越小，对子宫瘢痕侵蚀越轻，造成的损伤就越小。因此，CSP患者需要尽早对疾病进行明确诊断，最好在早孕期给予处理，到中孕期再行处理通常会存在手术切除的风险[8]。有剖宫产史的女性一旦怀孕，需要在6-7周期间进行超声诊断，全面掌握子宫瘢痕与妊娠囊的关系。

近年来，关于CSP的致病机制尚不明确，临床研究指出可能与受精卵在术后子宫的创口部位着床有关，以及与切口感染、手术方式等因素相关;此外，还可能与术后患者的子宫下段愈合不理想有关[9]。相关文献报道[10]，子宫瘢痕妊娠的发生率为1/1800-1/2226，有剖宫产史者再次妊娠发生CSP的机率为0.13%，理论上该发生机率很小。但宫腔镜及人流等反复宫腔操作，“试管婴儿”、子宫肌瘤挖除术等均会对子宫造成不同程度的伤害，产生子宫内瘢痕。若宫内瘢痕多，再次妊娠将会很大程度上增加该疾病的发生率。

在临床上CSP鉴别诊断应该与宫腔内妊娠流产胎囊脱落于宫颈口、宫颈妊娠等区别开来[11]。宫颈妊娠者停经后无痛性出血，也有至妊娠10周以上无症状者，宫颈极度充血、软、暗紫色，外口关闭或稍开大，呈桶状肿胀、壁薄、帽状，空的宫体易误诊为子宫肌瘤。宫腔内妊娠流产胎囊脱落于宫颈口，彩色多普勒超声可显示异位种植部位无血流，胎囊皱缩呈钝锯齿状，无胎心搏动并于几天后减小或消失，hcg水平下降明显[12]。随着现代诊断手段的发展，核磁共振、腔内彩超、经阴道超声等均可发现瘢痕处妊娠的发生。在CSP临床治疗上，西医治疗多采用药流或人流。需要明确的是，首先要防止盲目对患者行清宫或人流术，避免手术进行过程中可能随时发生的子宫大出血。现阶段，在对子宫瘢痕妊娠治疗上，尚无公认的可靠治疗手段，确需终止妊娠的，应按照去除病灶、防止大出血、尽量保留子宫等治疗原则进行。

阴道不规则出血为CSP患者的主要临床及首发症状，另外还有一些患者会伴有腹痛的表现。由于患者个体间存在较大差异，导致CSP症状形成的时间差别不一，在临床上对于该疾病的诊断主要以超声检查为主，以病理检查作为金标准[13]。CSP的早期确诊有利于子宫破裂的减少，为患者生育能力的保留赢得时间。

本研究对入组的112例患者分别行经阴道、腹部及两者联合彩超诊断，且对诊断结果进行对比。依据CSP分型可将患者分为孕囊型、包块型两种。其中孕囊型患者具有子宫前壁模糊不清、胎囊位置在子宫下段切口部位的声像学特点;包块型患者具有胎囊样回声不明显、子宫下段和肌层分界面模糊不清，且膨大等声像学特点。在经腹部彩超诊断中，由于膀胱壁与探头表面具有一定的反射作用，形成多种混合间隔，容易妨碍测定膀胱和瘢痕间的肌層厚度，造成病灶存在被漏诊现象;在经阴道彩超诊断中，探头具有较高的频率，且与盆底更靠近，有更高的图像分辨率，并能够与彩色多普勒血流相结合对疾病进行诊断;两种彩超检查联合对疾病进行诊断，可进一步对存在的疑似病灶加强检查诊断。经腹部彩超能够对患者的子宫下段、妊娠瘢痕病灶、宫颈、宫腔等状况整体清晰地查看，然后再行经阴道彩超检查，可对膀胱壁及病灶间子宫肌层厚度进行确定，且可对病灶内部、周边血流、形态、大小等准确测量，并给予CSP分型。

本研究结果显示，经阴道彩超诊断患者的阳性检出率为75.00%，经腹部彩超诊断患者的阳性检出率为81.25%，而两种彩超联合检查，患者的阳性检出率为94.64%，组间相比较，两种彩超联合检查阳性检出率远高于单一一种彩超检查。彩超联合检查对包块型CSP的特异性、灵敏度、阴/阳性预测值、诊断符合率分别为98.07%、90.23%、91.49%/97.28%、91.28%;孕囊型分别为97.48%、96.42%、95.31%/98.23%、98.15%，分别高于经阴道、经腹部彩超的包块型及孕囊型CSP诊断的各数值。

综上所述，在诊断剖宫产子宫瘢痕妊娠中经腹部彩超检查联合经阴道彩超检查，对患者的病灶具有较高的检查准确性、特异性及灵敏性，为疾病的及早诊疗提供科学参考依据，促进预后，临床意义重大，值得推广应用。

参考文献：

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