李红波，胡 攀

（核动力运行研究所，武汉 430223）

人因事件的准确判定与分析是核电厂提升人员绩效水平的基本前提。在人因事件定义方面，美国核电运行研究院（INPO）［1］和世界核电营运者协会（WANO）［2］都将其定义为：人因失误导致电厂构筑物、系统或部件，或人员/组织状态（健康、行为、行政控制等）产生非预期不良变化，这种变化超出既定重要准则；而《电力名词》第三版［3］中将其定义为：由于人员不恰当的操作行为引发的差错事件；国内多数核电厂管理程序中也将直接原因为人因的事件定义为人因事件。在人因事件原因因素分类方面，国际原子能机构（IAEA）［4］将其分为个人能力、人员行为、绩效影响因子、环境因素、工作组织、培训6个方面；WANO［5］主要从根本原因、直接原因、事件后果等方面考虑进行分类；南华大学张锦教授、张力教授等人则将其分为口头交流、文字交流、人-机界面、环境条件、工作日程表、工作实践、工作组织/计划、监督方法、培训/资格、管理变化、资源管理、管理方法12个方面［6］。上述定义与分类方面存在的分歧导致当前业界对人因事件定义与分类缺少共识，这种现状既不利于核电厂内人因事件判定与分析，也不利于核电厂间的经验交流和对标。

本研究综合调研、分析了国内外文件中与人因事件定义及分类相关内容，整合了人因事件分析及共性问题分析数据，提出了一套人因事件定义、判定方法及原因因素分类体系，可为国内核电厂开展人因事件判定与分析工作提供参考。……