陈圣雄，范春艳，李 硕，刘建华，王文斌

(河北医科大学第二医院肝胆外科，河北 石家庄 050000)

胆总管结石是肝胆胰外科的常见病之一，是非恶性胆道梗阻的主要病因。既往外科手术治疗方式为开腹或者腹腔镜下胆总管切开探查取石+“T”管引流手术。近十年来，微创内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)无切口治疗胆道结石，其是利用十二指肠镜通过人体自然肠腔，于十二指肠降段的胆道的自然开口处(十二指肠乳头)进行取石。随着ERCP技术水平及配套器械的迅速发展，ERCP成为目前治疗胆总管结石的首选治疗手段[1-2]。胆总管结石的患者，约50%以上的十二指肠乳头旁伴有十二指肠憩室[3-4]。胆总管结石行ERCP取石治疗过程中，针对十二指肠憩室旁乳头，因为十二指肠憩室壁薄等解剖特点，行十二指肠乳头切开风险较大，特别是行十二指肠乳头大切开时，主要为穿孔及出血，一旦发生，严重者危及生命，尤其对于ERCP初学者操作难度大[5-6]。相反，十二指肠憩室旁乳头行柱状球囊扩张取石则相对更为简单，易操作。本文通过比较十二指肠憩室旁乳头中等大小胆总管结石经十二指肠乳头切开治疗组(简称乳头切开组)及经十二指肠乳头扩张治疗组(简称乳头扩张组)之间的手术时间、一次性取石成功率、术中碎石网篮使用率、术后并发症发生率及住院时间，探讨ERCP下单纯柱状球囊扩张取石治疗十二指肠憩室旁乳头中等大小胆总管结石患者的临床效果。

1 资 料 与 方 法

1.1一般资料 回顾性分析2019年1月—2020年6月河北医科大学第二医院肝胆胰外科收治的十二指肠憩室旁乳头中等大小胆总管结石行ERCP治疗患者的病例资料。十二指肠乳头切开治疗组(简称乳头切开组，n=90)和十二指肠乳头单纯球囊扩张治疗组(简称乳头扩张组，n=95)，乳头切开组中，男性47例，女性43例，年龄48～86岁，平均(64.52±9.39)岁；70例为1个结石，13例为2个结石，7例为3个结石。乳头扩张组中，男性49例，女性46例，年龄55～81岁，平均(65.76±7.16)岁。74例为1个结石，15例为2个结石，6例为3个结石；两组的性别、年龄构成、结石数量差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经过医院伦理委员会审批通过。

1.2纳入标准 ①术前CT、磁共振等影像学结果考虑是伴有十二指肠憩室的胆总管结石，并且内镜下证实为十二指肠憩室旁乳头；②术前无伴有急性胰腺炎、胆道感染、胆囊炎症状；③结石数目≤3个，中等大小结石，1.0 cm≤结石大小≤1.5 cm[7-8]。

1.3排除标准 ①一般情况差，不能耐受麻醉或手术；②既往有消化道重建手术病史的患者；③术中考虑其他疾病的患者，如胆道胰腺肿瘤性病变等。

1.4治疗方法

1.4.1乳头切开组 患者取左侧俯卧位，患者静脉麻醉后，术中持续吸氧，密切监测血压、脉搏、血氧饱和度。术者操作十二指肠镜经口腔，到达十二指肠降部后，拉镜，取直镜身，循乳头皱襞找到十二指肠乳头，内镜下证实十二指肠乳头旁伴有十二指肠憩室后，应用导丝引导切开刀行十二指肠乳头插管，导丝成功进入胆管后，跟进切开刀行胆管造影，透视下辨别结石大小及数目后，应用乳头切开刀行十二指肠乳头切开，根据结石具体情况分析，采取应用取石碎石一体网篮先行碎石，或者直接普通取石网篮及取石球囊取石等行不同处理方法取石。遇有高危胰腺炎因素者，如乳头插管过程导丝反复进入胰管>3次，或采用导丝胰管占据法插管等，则放置胰管支架[9-10]。

1.4.2乳头扩张组 操作同乳头切开组，患者取左侧俯卧位，静脉麻醉生效后，术者操作十二指肠镜进镜找到十二指肠乳头，证实十二指肠乳头为十二指肠憩室旁乳头后，应用导丝引导切开刀行十二指肠乳头插管并造影，透视下观察辨别结石大小及数目，根据结石的大小、数目及胆总管下段的宽度，行不超过胆管下段宽度的柱状球囊扩张。然后根据结石情况，采用与乳头切开组相同的处理方法。

1.5术后处理 两组患者术后均暂禁食、水，给予营养支持治疗，妥善固定好鼻胆引流管，并注意保持通畅，避免打折。有呕吐者，予以药物镇呕。术后密切观察有无腹痛、呕血、黑便等症状，术后复查血常规、生化全项。若术后第1天查血淀粉酶指标不高，无腹痛、发热，则嘱其可进食；若怀疑有ERCP术后高淀粉酶血症或胰腺炎(post-ERCP pancreatitis,PEP)、胆管炎、消化道出血及穿孔等，则积极行相应处理[9-10]。

1.6统计学方法 应用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析。计量资料组间比较采用t检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

乳头切开组90例患者中，成功插管并一次性顺利取石83例(92.22%)。1例插管失败未成功，6例经第二次ERCP再取石，一次性取石成功率92.22%。术后发生并发症19例(21.11%)：其中1例术后48 h迟发性十二指肠乳头出血，经再次进境止血后好转。16例患者为ERCP术后高淀粉酶血症，1例轻症急性胰腺炎，1例胆管炎，均经非手术治疗后好转出院。乳头扩张组95例患者中，成功插管并一次性顺利取石92例(96.84%)。1例插管失败未成功，2例经第二次ERCP再取石，一次性取石成功率96.84%。术后发生并发症21例(22.11%)，其中ERCP术后高淀粉酶血症18例，轻型胰腺炎2例，胆管炎1例，均非手术治疗，逐步恢复正常饮食出院。

乳头切开组的手术操作时间长于乳头扩张组，差异有统计学意义 (P<0.05)；乳头切开组的术中碎石网篮的使用率高于乳头扩张组，差异有统计学意义(P<0.05)，乳头扩张组的一次取石成功率、术后并发症发生率及住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床观察指标的比较

3 讨 论

胆总管结石在我国属比较多见的肝外胆管结石，既往外科治疗主要依赖开腹及腹腔镜胆道探查术。作为经典的术式，疗效确切，术后还可通过窦道取出残余结石。但因为创伤大，需要切开胆总管，破坏了胆道内膜完整及连续性，缝合胆管后有可能发生胆管狭窄及胆瘘，术后仍需带“T”管一个半月，影响患者生活质量[11-12]。如今，微创手术因对患者生理干扰小，恢复快等优势，成为当前治疗的趋势，传统胆道探查手术作为微创手术失败的补救方案。自报道第1例ERCP治疗成功的案例以来，经过几十年的发展，ERCP治疗已经在全国大多数医院得到很好的开展。ERCP为无切口内镜治疗，大多医院为消化内科医师操作手术，随着外科大夫接受并学习掌握了ERCP技术，目前ERCP是治疗胆总管结石的最佳方法之一[13-14]。

十二指肠乳头旁憩室(juxtapapillary duodenal diverticula，JPDD)在临床上较常见，JPDD多为先天性，发生机制主要是肠壁肌层先天发育不全导致肌张力缺乏，或随着年龄的增长，十二指肠肠腔内压力持续增高，肠壁日渐薄弱，使肠壁向外膨出形成憩室。有研究显示，近一半以上的胆总管结石患者十二指肠乳头旁伴有十二憩室，十二指肠憩室与结石的形成关系密切[4，15-17]。十二指肠憩室部位的肠壁薄弱，并向外膨出，胆总管十二指肠壁段受到十二指肠憩室的挤压，从而使得胆总管的走向发生改变，行ERCP时，十二指肠憩室旁乳头是乳头切开的危险因素，尤其是十二指肠憩室较大，且乳头位于憩室的边缘或在憩室内，乳头插管的困难会加大，行内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)穿孔的可能性会增加[18-19]。行ERCP操作时，特别是对于初学者，切开过大或偏差，会导致出血、穿孔等严重并发症，而一旦出现较大穿孔出血，危及患者生命。十二指肠憩室旁乳头的胆总管结石，行EST取石，为避免切开过大可能导致的出血、穿孔，故一般切开范围有限，结石较大者常常可能导致结石嵌顿于乳头口，造成结石不易被取出，从而无法一次性取净结石，若强行取出易造成乳头水肿甚至撕裂[20-21]。伴有十二指肠憩室的乳头行单纯柱状球囊扩张，因为其肌层较薄的特点，注射器适度施加压力即可达到扩张十二指肠乳头进行取石的目的，且不完全破坏壶腹部肌层，从而达到一定程度上保护了十二指肠乳头括约肌的功能。

针对十二指肠憩室旁乳头中等大小胆总管结石患者，本研究通过行常规十二指肠乳头切开治疗取石及经十二指肠乳头单纯球囊扩张治疗取石两组之间的比较，结果显示，乳头切开组成功插管并一次性顺利取石操作成功率为92.22%。乳头扩张组成功插管并一次性顺利取石成功率96.84%。乳头切开组操作时间(55.21±9.51) min长于乳头扩张组(48.16±7.09) min，差异有统计学意义 (P<0.05)；乳头扩张组术中碎石网篮使用率低于乳头切开组，差异有统计学意义(P<0.05)。由于十二指肠憩室旁的乳头行乳头切开时为了避免穿孔出血，需要精准把握切开刀方向，并且切开范围有限，术中需要应用碎石网篮进行反复碎石后再取石，影响一次性取石成功率及手术操作时间。乳头切开组术后并发症21.11%，乳头扩张组术后并发症22.11%。两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。但是，乳头切开组出现了1例乳头切开后迟发型出血，而乳头扩张组没有，考虑因为十二指肠憩室旁乳头本身的解剖特点，故行乳头切开时即使经验丰富的医师也需要谨慎操作，对于ERCP初学者来说，难度更大。两组住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，十二指肠憩室旁乳头中等大小胆总管结石行单纯柱状球囊扩张取石，对比常规乳头切开，在不增加并发症发生率及住院时间情况下，操作更为简单，术者更易掌握，能够减少术中碎石网篮的使用率，缩短手术时间，在一定程度上能够提高了一次性取石成功率，减少住院费用。单纯柱状球囊扩张取石，能够避免因乳头切开引起的出血、穿孔的严重并发症发生的概率，并且一定程度上能够保护十二指肠乳头括约肌的完整功能，进一步为临床治疗提供了理论和依据。