孙 岩，吴学君，张十一，孔祥骞

(山东第一医科大学附属省立医院血管外科，山东 济南 250021)

感染性腹主动脉瘤(infectious abdominal aortic aneurysm,IAAA)是一种非常罕见的致死性疾病，约占腹主动脉瘤的0.6%～2%[1]。与腹主动脉瘤单纯管壁局限性、永久性扩张的病理改变不同[2]，IAAA主要是由致病微生物直接或者间接感染腹主动脉所引起的，沙门菌是最常见的病原菌，约占所有病例的1/3[3]。IAAA患者若未能及早诊断，则瘤体迅速增大、破裂，最终失去治疗机会，造成严重后果；对于已经明确诊断的IAAA患者，若未能采取合适的施治方案，后果更是不堪设想。因此对IAAA的早期诊断及积极正确的治疗极其重要，检索国内外文献多为个案或小宗病例报道，相关诊治经验交流比较少。笔者对IAAA患者的临床资料进行总结，现报告如下。

1 资 料 与 方 法

1.1一般资料 选取2013年7月—2019年12月山东第一医科大学附属省立医院血管外科收治的IAAA患者16例，其中男性13例，女性3例，年龄57～87岁，平均(65.13±3.58)岁。合并症包括糖尿病11例，高血压8例，周围动脉疾病3例，冠心病4例，肾功能不全1例，血脂异常5例。瘤体平均大小(4.3±1.1) cm，位于腹主动脉10例，髂总动脉4例，髂内动脉2例。所有患者均伴有临床症状，其中发热13例，腰腹疼痛15例，腰骶神经根症状3例，休克5例。术前化验检查：白细胞(15.1±2.3)×109/L，降钙素原(0.37±0.06)μg/L，C反应蛋白(71.7±1.3) mg/L。所有患者术前均接受计算机体层血管成像检查，显示动脉瘤破裂5例，囊状动脉瘤3例，偏心性动脉瘤3例，动脉瘤周围软组织肿块2例，动脉瘤壁模糊和不规则3例，见图1。术前的血标本细菌培养结果阳性率81.25%(13/16)，确诊为IAAA，其中沙门菌7例，金黄色葡萄球菌3例，链球菌1例，肺炎克雷伯杆菌2例。其余3例血培养阴性，术前未确诊IAAA，术后多次血标本细菌培养至少有一次结果呈阳性确定诊断，其中金黄色葡萄球菌1例，链球菌1例，肺炎克雷伯杆菌1例。

图1 术前CTA显示动脉瘤壁模糊和不规则，囊状动脉瘤(白色箭头)

本研究已获医院伦理委员会批准。

1.2治疗方法 所有患者术前均给予静脉抗生素治疗，由于动脉瘤破裂或先兆破裂、生命体征不稳定而行急诊手术5例，均行腔内修复术(endovascular abdominal aortic aneurysm repair,EVAR)。包括髂内动脉瘤1例，髂总动脉瘤2例，腹主动脉瘤2例，这其中有2例术前并未有IAAA的明确诊断，术后血培养检查阳性诊断IAAA。入院时伴有发热、腹痛症状，血培养证实IAAA诊断者1例，后应用敏感抗生素治疗2周，临床症状消失、血培养转阴，复查影像学未见明显脓肿，给予EVAR治疗。从行EVAR治疗的患者的动脉瘤内部收集血样20 mL以做瘤腔内血细菌培养及药敏。

行开放手术治疗10例，其中术前检查感染较重3例，影像学上脓肿容积较大，行腋-双股动脉旁路术+感染性动脉瘤切除并清创术。首先完成旁路手术建立下肢血运通路，后开腹行瘤体切除，近远端动脉封闭，瘤腔及周围感染组织清创，并留病理及瘤腔物送细菌培养及药敏，充分止血后，瘤腔以保留血管蒂大网膜填塞，放置引流管充分引流。行感染性动脉瘤切除术+分叉型人工血管原位移植术7例。开腹分别解剖近远端动脉，阻断后剖开瘤腔，常规送细菌培养及药敏，瘤腔及周围感染组织清创，大量碘伏盐水冲洗后，以分叉型人工血管重建血运通路。人工血管尽量远离感染区域，将大网膜裁剪，保留血管蒂，自结肠系膜根部穿出，经后腹膜将人工血管包绕、瘤腔内填塞，并与后腹膜适当缝合固定，见图2。所有患者术后根据细菌培养及药敏结果给予2～4周静脉抗生素治疗，直至体温和白细胞计数恢复正常，改为口服抗生素至少6个月。

图2 将大网膜(白色空心箭头)裁剪，保留血管蒂，自结肠系膜根部穿出，经后腹膜将人工血管(黄色空心箭头)包绕、瘤腔内填塞，与后腹膜适当缝合固定(白色实心箭头)

2 结 果

16例患者均一期手术成功，无手术死亡。行EVAR手术6例，平均手术时间1.5 h，术中出血平均150 mL，术后7～10 d出院。其中急诊手术5例，术后失访1例；术后两个月死于呕血1例；术后1个月后开始出现腰骶部疼痛1例， CT提示感染灶存在，有增大趋势，并累及腰椎，见图3，二次入院行腋-双股动脉旁路术+感染性动脉瘤切除移植物取出并清创术，术后恢复好，顺利出院；髂内动脉瘤破裂急症行EVAR术后3个月出现发热腹痛症状1例，计算机体层血管成像显示瘤体周围软组织影范围扩大，二次入院行感染性动脉瘤切除术+分叉型人工血管原位移植术，见图4，术后恢复好；未再出现症状2例，口服抗生素均>6个月，随访18个月，计算机体层血管成像显示支架周围无感染征象，复查血常规及C反应蛋白检查正常。

图3 EVAR术后腰骶部疼痛，复查CT提示感染灶存在，并累及腰椎并造成椎体破坏(空心箭头为覆膜支架影，实心箭头为遭破坏的椎体影)

图4 EVAR术后二次行感染性动脉瘤切除并支架(白色实心箭头)取出+分叉型人工血管(白色空心箭头)原位移植术

行开放手术10例，平均手术时间5.5 h，术中出血平均1 500 mL，术后2～4周出院。术后随访15～36个月，死亡3例，因心脑血管意外死亡1例，死于感染复发导致的脓毒血症2例。其余患者无发热及腰腹疼症状，其中人工血管发生闭塞2例，均为腋股旁路人工血管，行人工血管取栓1例，无明显肢体缺血症状1例，给予保守治疗。

3 讨 论

3.1诊断 IAAA进展迅速，动脉瘤通常在数天或数周内扩张，易破裂，不易早期诊断，有7%～24%的IAAA出现自发性破裂，47%～61%的IAAA可现迟发性破裂，病死率可高达63%～100%[4]。IAAA临床较为少见，特征性表现不显著，本研究中的患者主要表现为以男性为主的糖尿病为背景的发热和腹痛症状为主。当疾病发展到动脉瘤破裂时，则以失血性休克的表现为主，而早期患者症状多不典型，多有发热、白细胞增多、血沉增快，C反应蛋白增高等全身感染表现。本研究纳入的患者术前血标本细菌培养结果阳性率81.25%，但血培养结果不作为诊断 IAAA 的必备条件[5]，一定程度上增加了IAAA确诊的难度。计算机体层血管成像对病因的诊断以及评估是否存在动脉瘤破裂具有重要的价值，其检测IAAA的表现为囊性、偏心性动脉瘤缺乏瘤壁钙化的表现或多分叶状动脉瘤，软组织炎症或血管周围肿物，血管瘤管壁内含气或血管周围积气、积液[6]。MRI可以显示病灶细节，区分炎性组织和血肿。但由于影像学缺乏特征性表现，故还需要配合血培养检查以明确诊断。

3.2关于手术时机 IAAA的治疗包括抗生素治疗和手术治疗。单纯保守治疗的患者病死率高达60%～100%[7]。手术是IAAA首选的治疗方式，但抗生素治疗应贯穿于整个术前准备以及术后长期随访过程中[8]。对于IAAA手术时机的选择目前仍有争议。因IAAA在破裂时的直径小于动脉硬化性腹主动脉瘤，临床上多数主张早期手术，也一些作者建议在感染得到控制后再进行手术[9]。笔者的经验：一旦怀疑IAAA诊断，不应等待微生物学检测结果，应立即开始使用有效广谱抗生素控制感染，同时做好术前准备，首先建议使用杀菌抗生素而不是抑菌剂，直到培养出特定细菌再选择敏感抗生素。对于没有动脉瘤破裂、先兆破裂、疼痛或者瘤径较小者，建议尽可能延长抗生素的使用时间以控制感染，这有利于降低术中风险和术后感染复发以及延长患者生存期[10]。体温、血常规、C反应蛋白、血培养等指标可用于观察患者的感染控制程度。对于血流动力学不稳定或者疼痛、发烧无法缓解的患者则应立刻积极手术治疗。

3.3关于治疗方案 IAAA的外科治疗经历了戏剧性地发展。解剖外旁路的引入最初提供了一个可接受的结果，但在过去的20年，强有力的证据表明原位替换与广泛的局部清创和长期抗生素治疗相结合较为有效[11-12]，近年来，血管腔内治疗的发展， EVAR逐渐更多的应用于IAAA的治疗[13]。笔者的经验：术前评估致病菌毒性、主动脉感染范围及严重程度，根据患者的耐受程度情况，个体化手术方式的选择才是手术成功的基本要素。关于EVAR，仅在破裂和出血失控的情况下或不能耐受开放手术的患者中使用，后个别病例在经抗感染治疗，感染症状得到控制，术前影像学显示感染容积较小，血培养转阴患者中应用。关于开放手术，原位移植符合解剖和生理，若瘤床无严重化脓，切除动脉瘤后首选原位重建，否则应首选解剖外旁路重建血运，移植物口径大，移植距离短，长期通畅率高。但原位重建出现吻合口瘘、肠瘘、支气管瘘等并发症概率较高，约有21%的患者需接受再手术[14]。术中尽量切除感染的瘤壁及周围组织，创面大量碘伏盐水冲洗，人工血管移植物尽可能远离感染的瘤腔，并应用大网膜覆盖，来减少移植物感染的危险。对于腋-双股动脉旁路重建血运的术式，在术中注意血管吻合口的角度，在隧道选择上尽可能避免人工血管受压等措施，以提高人工血管的通畅率。但该术式虽能降低感染风险，但易出现闭塞等并发症，不推荐作为首选方案[15]。

3.4总结与展望 目前 IAAA 的治疗方案尚不完善，个体化术前评估及手术方式的选择才是手术成功的关键。抗生素治疗应贯穿全程，EVAR是一种新兴的治疗选择，短期效果尚可，选择应慎重，可以作为开放手术的桥梁。开放手术虽有较高的早期病死率，但同时提供了持久性和免于再感染的可能，原位移植与解剖外途径相比具有更好的整体效果，带血管蒂大网膜包裹可大大降低感染风险。未来治疗的改进可能包括开发抗微生物的支架移植物，以及改进的抗生素黏合支架移植物。随着技术的提高，经验的积累和新兴移植材料的出现，IAAA的救治率将进一步提高。