王 慧，杨 淼，任慧敏，赵婷婷，薛乾隆，李文卉

(河北北方学院附属第一医院急诊ICU，河北 张家口 075000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是常见的呼吸系统慢性疾病，以不完全可逆性气流受限为特征。COPD急性加重(acute exacerbation of COPD，AECOPD)是导致COPD患者死亡的常见原因，流行病学资料显示，AECOPD患者住院接受正规治疗后的28 d或30 d病死率为10%～21%[1-2]。AECOPD的病理生理机制复杂，炎症激活、氧化应激、血小板活化等，多项研究报道Delta中性粒细胞指数[3]、CD64[4]、血小板平均体积与血小板计数比值[5]等指标对AECOPD的预后具有评估价值。营养风险是近些年发现的危重症疾病预后的常见影响因素，崔慧敏等[6]研究报道，约60%的COPD患者存在营养风险且与1年内的非计划性再次入院有关，但AECOPD患者营养风险是否增加、营养风险是否影响预后尚不明确。本研究将评估AECOPD患者的营养风险及其对预后的预测价值，旨在阐明营养风险在COPD病情发生及预后变化中的作用，为临床寻找COPD新的病情评估方式及治疗靶点提供依据。

1 资 料 与 方 法

1.1一般资料 选取2018年6月—2020年4月我院收治的AECOPD患者86例为AECOPD组，入组标准：①符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》[7]中COPD的诊断标准及急性加重的诊断标准；②临床资料完整。排除标准：①合并支气管哮喘、肺结核、气胸、肺栓塞等呼吸系统疾病；②急性心脑血管疾病、心力衰竭、自身免疫性疾病、恶性肿瘤；③合并其他感染性疾病。另取同期在我院门诊复诊的稳定期COPD患者60例作为稳定期COPD组、体检的健康者60例作为对照组，稳定期COPD符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》[7]中的诊断标准。AECOPD组中男性52例，女性34例，平均年龄(67.34±13.11)岁；稳定期COPD组中男性40例，女性20例，平均年龄(65.11±12.98)岁；对照组中男性35例，女性25例，平均年龄(66.93±11.42)岁。三组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经医院伦理委员会批准，所有受试者均取得知情同意。

1.2营养风险评估 采用营养风险筛查(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)对三组受试者的营养风险进行评估， NRS2002总分0～2分为无营养风险，3～7分为有营养风险。

1.3临床资料及实验室检查 查阅AECOPD组患者的病历资料，收集以下信息：性别、年龄、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、血小板(platelet，PLT)、白细胞计数(white blood cell，WBC)、白蛋白(albumin，ALB)、血肌酐(serum creatinine，SCr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、降钙素原(procalcitonin，PCT)、动脉二氧化碳分压(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、动脉氧分压(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、多重耐药感染。根据入院后24 h内各项指标的最差值计算急性生理和慢性健康评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)评分。

1.4预后评估 根据AECOPD患者入院后28 d的存活情况评估评估，预后结局包括存活和死亡。

1.5统计学方法 应用SPSS21.0统计软件分析数据。计量资料比较采用t检验、F检验、SNK-q检验、非参数秩和检验；计数资料比较采用χ2检验；预后比较通过绘制Kaplan-Meier曲线并进行Log-rank检验；预测价值分析采用ROC曲线分析；预后的影响因素采用Logistic回归模型分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1三组受试者营养风险的比较 与对照组比较，稳定期COPD组、AECOPD组患者的NRS 2002总分及有营养风险比例均明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)；与稳定期COPD组比较AECOPD组的NRS 2002总分及有营养风险比例均明显增加(P<0.05)。见表1。

表1 三组受试者营养风险的比较Table 1 Comparison of nutritional risk among three groups

2.2AECOPD组中有营养风险和无营养风险患者临床资料的比较 两组性别、年龄、Hb、PLT、SCr、BUN的差异无统计学意义(P>0.05)，WBC、ALB、CRP、PCT、PaCO2、PaO2、多重耐药率、APACHE Ⅱ评分的差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 AECOPD组中有营养风险和无营养风险患者临床资料的比较Table 2 Comparison of clinical data of patients with and without nutritional risk in AECOPD group

2.3AECOPD组中有营养风险和无营养风险患者预后的比较 绘制AECOPD组患者入院后28 d存活情况的Kaplan-Meier曲线，经Log-rank检验可知：与AECOPD组中无营养风险患者比较，有营养风险患者的28 d累积存活率明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见图1。

图1 AECOPD组中有营养风险和无营养风险患者28 d存活情况的Kaplan-Meier曲线

2.4NRS 2002总分预测AECOPD患者预后的ROC曲线分析 NRS2002总分预测AECOPD患者预后的ROC曲线下面积为0.8174(95%CI：0.6951～0.9398，P<0.001)。根据约登指数最大值确定最佳截断值为4，该截断值预测预后的敏感度为75.71%、特异度为81.25%。见图2。

图2 NRS2002总分预测AECOPD患者预后的ROC曲线

2.5AECOPD组中入院后28 d死亡与存活患者临床资料的比较 AECOPD组中入院后28 d死亡与存活患者比较，性别、Hb、PLT的差异无统计学意义(P>0.05)；年龄、WBC、ALB、SCr、BUN、CRP、PCT、PaCO2、PaO2、多重耐药率、APACHEⅡ评分、有营养风险比例的差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 AECOPD组中死亡与存活患者临床资料的比较Table 3 Comparison of clinical data between dead and surviving patients in AECOPD group

2.6AECOPD患者预后影响因素的Logistic回归分析 以AECOPD患者入院后28 d是否死亡作为因变量(存活=0、死亡=1)，以年龄(连续变量)、WBC(连续变量)、ALB(连续变量)、SCr(连续变量)、BUN(连续变量)、CRP(连续变量)、PCT(连续变量)、PaCO2(连续变量)、PaO2(连续变量)、多重耐药(否=0、是=1)、APACHE Ⅱ评分(连续变量)、营养风险(否=0、是=1)作为自变量，在Logistic模型中进行回归分析，结果显示：年龄、ALB、多重耐药、APACHE Ⅱ评分、有营养风险是AECOPD患者预后的影响因素(P<0.05)。见表4。

表4 AECOPD患者预后影响因素的Logistic回归分析Table 4 Logistic regression analysis of prognostic factors in patients with AECOPD

3 讨 论

COPD是以不完全可逆性气流受限为特征的慢性消耗性疾病，患者受到缺氧、炎症激活、氧化应激等因素的影响，会处于高分解状态，再加以老年患者营养吸收及储备较弱，因此容易出现营养不良。NRS 2002是进行营养风险筛查的常用工具，崔慧敏等[6]和尹海星等[8]的研究均采用NRS 2002对COPD患者的营养风险进行筛查，结果显示，59.93%和31.70%的COPD患者存在营养风险。在尹海星等[8]研究显示，存在营养风险的COPD患者肺功能减退更明显，营养指标ALB、PA水平更低，表明营养风险能够加重COPD的肺功能损害；崔慧敏等[6]的研究对COPD患者的非计划性再次入院进行了随访，结果显示，存在营养风险的COPD患者1年内非计划性再入院率明显升高，表明营养风险与COPD预后恶化有关。

近些年，营养风险与多种危重症的关系受到越来越多的关注，国内多项临床研究显示，脑卒中[9]、重症急性胰腺炎[10]、重症全身性炎症反应综合征[11]患者存在营养风险或营养不良，并且营养风险或营养不良与炎症反应、脏器功能损害等病情的加重有关。AECOPD是COPD呼吸症状急性恶化、导致需要额外治疗的危重症，本研究在COPD患者存在营养风险的基础上观察了AECOPD患者的营养状况，采用NRS2002筛查营养风险可知：稳定期COPD组有营养风险的比例为36.67%，与既往研究结果接近[6,8]；AECOPD组有营养风险的比例为66.30%，高于稳定期COPD患者及健康者。进一步分析AECOPD患者营养风险与病情的关系可知：有营养风险的AECOPD患者WBC、ALB、CRP、PCT、PaCO2、多重耐药率、APACHEⅡ评分明显升高，PaO2明显降低。以上结果表明AECOPD患者的营养风险增加且与病情加重有关。

AECOPD病情重、预后差，同时也是导致COPD患者死亡的常见原因，流行病学资料显示AECOPD患者28 d或30 d的院内病死率为10%～21%[1-2]。本研究观察AECOPD患者28 d的存活情况，病死率为18.60%。在危重症的病情发展变化过程中，营养风险不仅与病情加重有关，还与预后相关。研究显示，营养风险指数对脓毒症患者及急性心肌梗死患者的预后具有评估价值[12-13]。本研究观察了营养风险与AECOPD患者预后的关系，经Kaplan-Meier曲线分析，有营养风险患者的28 d累及存活率低于无营养风险的患者；经ROC曲线分析，NRS 2002总分对AECOPD患者的28 d预后具有预测价值。以上结果表明营养风险增加可能与AECOPD患者预后恶化、28 d累积存活率降低有关。

目前关于AECOPD预后影响因素的研究认为，年龄、ALB、多重耐药、APACHEⅡ评分是AECOPD近期预后的影响因素[14-17]，但不同研究间关于影响因素的研究结果存在一定差异。ALB是反映营养状态的指标之一，但同时也受到肝功能的影响，周萍等[14]研究显示，ALB与AECOPD近期预后无关，李娇等[15]的研究显示ALB是AECOPD近期预后的影响因素；多重耐药及APACHEⅡ评分与AECOPD预后的关系在多项研究中得到证实[15-17]。本研究对AECOPD患者28 d预后的影响因素进行了分析，结果显示年龄、ALB、多重耐药、APACHEⅡ评分、营养风险是AECOPD患者预后的影响因素，营养风险与AECOPD预后相关的结果进一步证实了营养风险对预后的影响，进而提示纠正营养风险可能在改善AECOPD中获益。

本研究的不足之处为纳入的AECOPD样本量相对较小，今后应继续收集相关病例、扩大研究样本量。本研究提示针对性的降低营养风险可能有助于改善AECOPD的预后，今后可设计随机对照研究来观察纠正营养风险是否能改善AECOPD的预后。