贾 梦

老年股骨颈骨折常需要髋关节置换术等外科手术治疗，但围手术期患者血流动力学的不稳定及术后疼痛一直是临床关注的重点问题[1-2]。术后认知功能障碍（post-operative cognitive dysfunction，POCD）是老年术后患者常见的中枢神经系并发症，患者常常出现精神错乱、焦虑、记忆损害及人格改变等症状，影响患者的生活质量和预后[3]。右美托咪定属于一种高度选择性的α2-肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛及抗焦虑的良好作用，目前已经在临床围术期各阶段被广泛应用。本研究探讨右美托咪定对老年股骨颈骨折患者全身麻醉术后镇痛及认知功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择杭州市富阳中医骨伤医院骨伤科2019 年1 月—2020 年8 月收治的老年股骨颈骨折患者92 例。根据随机数字表法分为观察组和对照组，每组各46 例。本研究经医院伦理委员会审核通过，且符合《赫尔辛基宣言》伦理要求，所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）单侧股骨颈骨折接受手术治疗，且接受全身麻醉者；（3）美国麻醉医师协会[4]（ASA）分级为Ⅰ级～Ⅱ级；（4）简易智能精神量表[5]（MMSE）评分27～30 分。排除标准：（1）合并精神疾病及认知功能障碍，酗酒及长期服用苯二氮卓类药物者；（2）心律失常如窦性心动过缓、心脏传导阻滞疾病患者；（3）过敏体质及对右美托咪定过敏的患者；（4）合并其他麻醉禁忌证的患者。

1.3 方 法 两组患者术前均常规禁饮食6h，入室后开放静脉通道，监测各项生命体征，连接脑电双频指数监测仪，监测患者脑电双频指数（BIS）。对照组麻醉诱导：咪达唑仑0.03mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、丙泊酚1～1.5mg/kg、罗库溴铵0.8mg/kg，气管插管连接呼吸机行IPPV 机械通气，参数设定：VT6～8mL/kg，RR 14 次/分，I ∶E=1 ∶1.5，PEEP 4cmH2O（1mmHg=0.133kPa）。观察组麻醉诱导前应用右美托咪定（商品名：艾贝宁，江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：2mL∶200μg，批号20180325）0.5μg/kg，然后按照0.2μg·kg-1·h-1静脉持续泵入，手术结束前30min 停止给药。两组麻醉维持：舒芬太尼0.15～0.25μg·kg-1·h-1，丙泊酚4～6mg·kg-1·h-1、顺阿曲库铵0.1～0.15mg·kg-1·h-1静脉持续泵入，吸入七氟烷1%～2%维持，维持BIS在40～60。手术结束前30min，舒芬太尼停止输注并停止吸入七氟烷，手术结束时停止输注丙泊酚。待患者符合拔管指征时将气管导管拔除。

1.4 观察指标

1.4.1 手术期间血流动力学指标情况 在麻醉诱导前（T0）、气管插管完成时（T1）以及手术开始后1h（T2）、手术结束时（T3）、拔管时（T4）等不同时间，记录两组患者的平均动脉压（MAP）和心率（HR）。

1.4.2 疼痛程度及术后认知功能情况 在麻醉清醒后的2、4、6、8h 采用视觉模拟评分法（VAS）[6]评估患者的疼痛程度，分为0～10 分，其中0 分表示患者无痛，10 分表示代无法忍受疼痛，VAS 分数越高则说明疼痛程度越强烈。术前及术后1、7 天，采用MMSE量表评估患者的认知功能，该量表的组成部分包括注意力、延迟回忆力、定向力、视觉空间力以及语言能力、计算力、即刻记忆力等，满分为30 分，MMSE量表分数越高，则代表患者认知功能越好。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析，计量数据以均数±标准差（）表示，两组均数比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 观察组与对照组患者在年龄、性别、ASA 分级、体质指数及受教育时间方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组老年股骨颈骨折患者基线资料比较

2.2 两组患者手术期间MAP、HR 水平比较 T0、T2及T3 时点，两组患者MAP、HR 比较无显著差异（P＞0.05）；在T1、T4 时点，两组患者MAP、HR 均明显高于T0，且观察组明显低于对照组（P＜0.05）。见表2-3。

表2 两组老年股骨颈骨折患者手术期间MAP 水平比较（mmHg，）

表2 两组老年股骨颈骨折患者手术期间MAP 水平比较（mmHg，）

注：对照组采用常规全麻；观察组采用常规全麻+右美托咪定；MAP 为平均动脉压；1mmHg=0.133kPa；与同组T0 时点比较，aP＜0.05；与对照组同期比较，bP＜0.05

表3 两组老年股骨颈骨折患者手术期间HR 水平比较（次/min，）

表3 两组老年股骨颈骨折患者手术期间HR 水平比较（次/min，）

注：对照组采用常规全麻；观察组采用常规全麻+右美托咪定；HR 为心率；与同组T0 时点比较，aP＜0.05；与对照组同期比较，bP＜0.05

2.3 两组患者镇痛效果比较 观察组在麻醉清醒后2、4、6h VAS 评分均明显低于对照组（P＜0.05）；两组麻醉后8h VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组老年股骨颈骨折患者镇痛效果的比较（分，）

表4 两组老年股骨颈骨折患者镇痛效果的比较（分，）

注：对照组采用常规全麻，观察组采用常规全麻+右美托咪定；与对照组同期比较，aP＜0.05

2.4 两组患者术后MMSE 评分比较 术前，MMSE评分在两组患者间比较无显著差异（P＞0.05）；术后1天，两组患者MMSE 评分与术前比较均明显降低，观察组高于对照组（P＜0.05）；术后7 天，观察组患者MMSE 评分恢复到术前水平（P＞0.05），对照组患者MMSE 评分仍低于术前（P＜0.05）。见表5。

表5 两组老年股骨颈骨折患者术后MMSE 评分比较（分，）

表5 两组老年股骨颈骨折患者术后MMSE 评分比较（分，）

注：对照组采用常规全麻；观察组采用常规全麻+右美托咪定；与本组术前比较，aP＜0.05；与对照组同期比较，bP＜0.05

3 讨论

股骨颈骨折是老年人群中最常见的骨折之一，其发生率约占全身骨折的3.6%[7]。临床上对这类骨折患者一般采用内固定或者髋关节置换术治疗，但是由于老年患者各器官组织功能均出现不同程度的生理性衰退，同时往往伴有心脑血管及肺部基础疾病，对手术的耐受能力减退；围术期的麻醉诱导、气管插管及拔管、手术等应激刺激均可影响患者血流动力学的稳定[8]。此外，手术引起的致痛物质大量释放也是导致血流动力学不稳定的重要因素，且术后疼痛会影响患者术后锻炼而对术后恢复造成不利影响[9-10]。由此可见，围术期血流动力学稳定及良好的镇痛效果是确保老年股骨颈骨折手术顺利进行的前提，并可影响手术的效果。

研究表明，右美托咪定能降低机体的应激反应、减少儿茶酚分泌，可以有效维持血流动力学稳定[11]。目前右美托咪定在各种有创检查、全身麻醉、区域神经阻滞以及术后镇痛等方面均获得广泛的临床应用。本研究以接受全身麻醉的老年股骨颈骨折患者为研究对象，结果显示，观察组患者MAP、HR 在T1、T4 时点显著低于对照组，提示右美托咪定的应用减少了血压、心率的波动，有利于血流动力学稳定的维持。分析原因主要与右美托咪定与中枢神经系统α2受体结合后，降低了去甲肾上腺素、交感神经介质的释放，减轻了应激反应有关[12-13]。

POCD 为全麻术后中枢神经系统的常见并发症之一，研究显示其在骨科术后患者中的发生率高达5.1%～61%[14]。POCD 以记忆力下降、定向能力障碍及精神集中能力差、社会适应能力降低等症状为主，且上述症状可持续数周到数月，对患者的生活自理能力和生活质量均产生严重影响。POCD 的发病机制复杂，目前尚未完全阐明，但是一般认为高龄、受教育程度低、麻醉药物及脑卒中史是其重要危险因素，同时术后疼痛也参与了POCD 的发生、发展过程[15-16]。本研究显示，观察组患者在麻醉清醒后2、4、6h 时VAS 评分均明显低于对照组，在麻醉清醒后8hVAS评分比较无明显差异，说明右美托咪定的应用在术后短期内发挥了良好的镇痛效果。其原因在于右美托咪定可以作用于脊髓的α2 肾上腺素能受体，减少伤害性肽类的分泌与释放，进而产生较好的镇痛作用；右美托咪定与阿片类药物具有正协同作用，因而镇痛效果较好。另一方面，本研究还表明，两组患者MMSE 评分在术后1 天均出现明显下降，说明了两组患者认知功能均受到影响。但是观察组降低程度小于对照组，而观察组MMSE 评分在术后7 天恢复到术前水平，对照组却仍低于术前水平，说明右美托咪定的应用可以保护老年手术患者的认知功能。可能在于右美托咪定具有抑制炎症反应及减轻应激反应的作用，减轻其了对认知功能的损伤[17]。

综上所述，右美托咪定有利于维持老年股骨颈骨折患者全身麻醉时血流动力学稳定性，且能够减轻术后疼痛程度，改善术后认知功能，具有较好的临床应用价值。