徐雨薇 谢小红

乳腺纤维腺瘤作为最常见的乳腺良性肿瘤，是一种异质性双向分化肿瘤，由上皮和间质组织按不同比例增生构成[1]。多见于青年女性，通常没有明显的临床症状[2]。有学者认为该病的发生机制与乳腺癌具有同源性，均与高雌激素对靶器官的长期刺激有关[3]。0.12%～0.30%的纤维腺瘤有发生癌变的可能，多为小叶原位癌[2]，导管癌相对罕见。我科收治1 例该类患者，报道如下。

1 临床资料

患者，女，36 岁，因“发现右乳肿块1 个月余”于2020 年10 月7 日入院。体格检查：右乳内下象限可触及一肿块，直径2.5cm×1.5cm，质地韧，边界清，活动度可，轻触痛，挤压乳头无溢血溢液，左乳未触及明显肿块，双腋下及锁骨区未及明显肿大淋巴结。由浙江中医药大学附属第一医院乳腺外科门诊收住入院行进一步手术治疗。术前超声检查：右乳可见一个低回声团，约2.8cm×0.8cm×2.3cm（4 点方向，腺体边缘），边界清，形态欠规则，长轴与皮肤平行，边缘呈浅分叶状，内可见血流信号，RI：0.61。超声诊断：右乳低回声团，乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）4A 类，考虑叶状肿瘤。钼靶X 线：右乳少许小点状钙化灶。乳内未见明显异常血管影。X 线诊断：双乳腺体增生伴右乳少许良性钙化灶；BI-RADS 2 类。乳腺MRI 示：右乳内下乳后间隙区域见22mm×13mm 椭圆形异常信号影，T1WI 呈低信号，T2WI 呈高信号，DWI 呈高信号，ADC 图信号较高，增强扫描明显持续强化，时间-信号强度曲线呈上升型。MRI 结论：右乳内下乳后间隙区域见22mm×13mm 椭圆形异常信号影，考虑良性肿瘤（血管瘤）可能。2020 年10 月8 日局麻下行右乳肿块切除+皮瓣修整术，术中见右乳内下腺体内肿块，质韧，有包膜，形状规则。2020 年11 月21 日行右前哨淋巴结活检术，术后提示：“右乳前哨”淋巴结未见癌转移（0/4）。术后予4 周期的AC 方案（表柔比星140mg+环磷酰胺1g）化疗。病理检查：肿块切片镜检：“右乳”发生在纤维腺瘤基础上的浸润性导管癌Ⅰ级，脉管未见肿瘤侵犯，上、下、内、外、基底切缘阴性。右乳肿块，大小2.5cm×2cm×1.2cm，肿块可见包膜；镜示：纤维腺瘤的背景上导管上皮呈筛状、管状排列，细胞大小较一致，轻度异型，导管周围缺乏肌上皮。免疫组织化学检查：雌激素受体（estrogen receptor，ER）（90%3+）、孕激素受体（progestrone receptor，PR）（90%3+）、细胞核增殖相关抗原（cell proliferation-associated nuclear antigen ki-67）（5%+）、细胞角蛋白5/6（cytokeratins，CK5/6）（-）、细胞角蛋白14（cytokeratins，CK14）（-）、内皮细胞标志（endothelial cell marker）CD34（-）、P120（+）、P53（个别细胞+）。70-基因检测：Luminal-B 型[4]；基因高风险型。

2 讨论

2.1 临床特点 纤维腺瘤内癌变的概念主要包括：（1）普通FA 的上皮异型增生或癌变。（2）癌组织局限于FA 包膜内，或仅小灶状向周围乳腺组织浸润[5]。有报道认为纤维瘤内癌变的发病年龄较普通纤维腺瘤大约晚20 年左右[3，5]；本例病例发病年龄为36 岁，与连渊娥等[1]统计的该病中位发病年龄近似。因此，即使是年轻患者也有纤维腺瘤癌变的风险。有研究表示，纤维腺瘤和浸润性乳腺癌长期风险增加相关[6-8]，尤其是伴有非典型增生、复杂性纤维腺瘤和乳腺癌家族史的患者[6，9]，并且这种风险并不会随纤维腺瘤的切除而降低[2]。

2.2 影像学特征 目前，关于纤维腺瘤内癌变的影像学报道较少。陈立美等[10]的研究表明，纤维腺瘤内癌变患者超声多表现为回声不均、边界不清且无包膜；钼靶上常伴有边缘毛糙和内部细小钙化。刘轶与任尧泮[11]认为纤维腺瘤内出现恶性钙化为该病在钼靶上的特征表现之一。本例病例钼靶及乳腺MRI 均仅提示良性病变，而超声在边界和形态上提示存在一定恶性可能（BI-RADS 4A 类[12]）。这提示我们在实际工作中需要综合多种检查手段并且结合临床资料进行分析，对于相关检查中发现的可疑病灶及时行手术切除或行粗针穿刺活检，以病理诊断为主，提高诊疗准确性。

2.3 病理特点 连渊娥等[1]分析了20 例纤维腺瘤内癌变的病理结果发现，绝大多数为原位癌（95%）并以导管原位癌多见（75%），浸润性导管癌仅占5%。这一结果与杨光之等[13]的报道相似。此外，有研究发现大部分肿瘤免疫组化和组织分型较好，呈雌激素受体高表达，人表皮生长因子受体2（Her-2）与Ki-67 低表达状态[10，13]。该例病例病理分期早、免疫组化分型好，前哨淋巴结未见癌转移，虽然提示了较好的临床预后，但在随后的多基因检测中属于基因高风险，仍然需要警惕后续的复发风险。

2.4 治疗及预后 对于纤维腺瘤内癌变的治疗应首选手术切除，手术方式和后续治疗应当综合癌的类型、范围、激素受体情况、腋窝淋巴结累及等情况确定。相较于病理资料，多基因检测可以更好地反映肿瘤预后情况，因此对于淋巴结阴性和/或1～3 个阳性、ER 阳性/PR 阳性、HER-2 阴性的患者应建议其接受70-基因的检测[14]。一项针对淋巴结阴性和1～3个阳性淋巴结的乳腺癌患者是否可以豁免化疗的前瞻性实验（MIDACT）的5 年随访结果提示，临床低风险乳腺癌患者依据基因检测结果选择是否辅助化疗并不能提供临床获益[15]。而高临床风险患者，低基因风险患者可以根据基因检测结果考虑免除辅助化疗。至于早期乳腺癌术后的辅助放疗，有研究表明，核分级较高、年龄较小和肿瘤较大的导管原位癌患者在放疗中的获益较大[16]。对于残余乳腺，尤其是当边缘状态较小时，应考虑放疗以降低同侧乳腺肿瘤的复发率[17-18]。此外不容忽视的是，有10%～15%的单侧纤维腺瘤内癌变的患者可同时或滞后发生对侧乳腺癌，因此强调在治疗患侧肿瘤的同时加强对侧乳腺的检查，并且在条件允许的情况下可行对侧乳腺的随机活检[19]。本例病例保乳术后行4 个周期的AC方案化疗，由于随访时间较短，暂未能观察远期复发转移情况。

总之，纤维腺瘤内癌变在临床上较罕见，并且影像学特异性不高，其确诊依靠病理学诊断。因此，对于年龄较大、有乳腺癌家族史、纤维腺瘤生长时间较长、既往有纤维腺瘤手术史的患者需要加强筛查，警惕纤维腺瘤内癌变，必要时对可疑的病灶进行及时干预。