金细强 代炳梅 罗卉

臀位是临床上常见的异常胎位,孕37 周后臀位的发生率占分娩总数的3%～4%［1］,其分娩方式有臀位外倒转术后经阴道分娩、臀位经阴道分娩、臀位剖宫产术3 种。臀位经阴道分娩易出现胎膜早破、脐带脱垂、后出头困难、新生儿窒息、新生儿骨折等不良结局,故目前国内外产科医生对于足月臀位的孕妇多选择剖宫产终止妊娠,在剖宫产的原因中臀位约占据10%［2］。外倒转术(external cephalicversion,ECV)是指在孕妇腹部进行一系列操作,使胎儿先露由臀部(或足部)转为头部。由于外倒转术可能出现脐带缠绕、胎盘早剥、胎膜早破和早产等不良结局,多数产科医生已很少实施。随着国家“全面二孩”政策的放开、第一胎孕妇要求阴道分娩愿望增强,超声、胎儿电子监护等监测手段以及宫缩抑制剂的应用,一定程度上提高了外倒转术的安全性［3］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年4 月～2020 年12 月于东莞市妇幼保健院定期产前检查的孕周≥37 周单胎臀位实施臀位外倒转术的 132 例孕妇作为观察组。纳入标准：单胎、臀位、足月(≥孕37 周)。排除标准：有产前出血史、子宫畸形、严重合并症及不良结局、阴道分娩禁忌者。选择同期分娩的130 例足月单胎未实施外倒转术的臀位孕妇作为对照组。

1.2 方法 本院参考2016 年美国妇产科医师学会(ACOG)指南制定本院单胎足月臀位外倒转术操作规程。指南建议在孕36 周时对单胎臀位孕妇开始评估,孕37 周后实施臀位外倒转术,如外倒转术中术后出现不良结局需急诊剖宫产手术,新生儿已足月,避免人为早产。对照组未实施臀位外倒转术,观察组实施臀位外倒转术。具体操作如下。

外倒转操作团队中有3 名副主任医师参加上海市第一妇婴保健院办的产科外倒转模拟训练营,经过考核获得实施臀位外倒转资格。孕妇均自愿行外倒转术,与患者及家属充分交代操作的注意事项及风险。要求孕妇术前空腹,充分排空膀胱,术前再次进行胎心监测,B 超监测确定胎儿发育状态、胎臀胎足胎背位置、胎盘附着位置、羊水、脐带有无绕颈等,术前30 min静脉滴注宫缩抑制剂盐酸利托君100 mg 加入生理盐水500ml,5滴/min,准备腹带1条(200 mm×100 mm×10 mm),在产房手术室B 超引导下行臀位外倒转术。孕妇平躺,医师检查胎儿的胎位,托臀,推臀回转,B 超确诊转位头位后,操作结束。全程继续监测胎心率及孕妇血压变化,如操作完成后绑腹带固定胎位,停用宫缩抑制剂术后行胎心监护30 min。如操作时出现胎心率异常,立即停止操作,改变体位,吸氧,待胎心率恢复后再继续操作,如经处理胎心仍然持续未恢复时需行急诊剖宫产手术终止妊娠,同时做好新生儿抢救准备。术后胎监无异常返回产前区,次日复查胎心监护和B 超无异常办理出院,继续产科定期产检,按产科指征办理住院。如外倒转操作3 次不成功,视为外倒转失败,如次日胎心监护和B 超无异常办理出院,安排择期剖宫产。

1.3 观察指标 观察臀位外倒转术的成功率、臀位外倒转孕妇追踪情况；比较两组分娩方式、不良结局(胎盘早剥、胎儿窘迫、新生儿窒息、脐带脱垂、新生儿骨折)发生情况；观察两组孕妇住院费用。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 臀位外倒转术成功率 132 例单胎足月臀位孕妇实施臀位外倒转术,其中成功94 例,失败38 例,成功率为71.21%。

2.2 臀位外倒转孕妇追踪情况 追踪94 例成功外倒转孕妇,其中1 例于术后第2 天复查B 超提示自行转为臀位,再次行外倒转术成功转为头位；1 例于术后1 周复查B 超提示自行转为臀位,放弃再次外倒转术因臀位行剖宫产术。外倒转成功孕妇中顺利阴道分娩81 例,外倒转术后当天因胎盘早剥行剖宫产术1 例,因术后出现胎心减慢经宫内复苏无好转考虑胎儿窘迫行剖宫产1 例,阴道试产后中转剖宫产术11 例,中转剖宫产原因为胎儿窘迫2 例、产程停滞4 例、绒毛膜羊膜炎3 例和引产失败2 例。外倒转成功孕妇阴道分娩率为86.17%(81/94)。外倒转失败孕妇2 例因临产行臀助产阴道分娩,36 例行择期剖宫产术。实施臀位外倒转术孕妇阴道分娩共83 例。

2.3 两组分娩方式比较 对照组中4 例因临产行臀助产阴道分娩,126 例行择期剖宫产术。观察组阴道分娩率62.88%高于对照组的3.08%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组分娩方式比较［n(%)］

2.4 两组不良结局发生情况比较 观察组发生胎盘早剥1 例,胎儿窘迫(1 例外倒转术后当天,2 例为阴道试产中出现胎儿窘迫)3 例,新生儿轻度窒息1 例,不良结局发生率为3.79%；对照组发生脐带脱垂1 例,胎儿窘迫2 例,新生儿轻度窒息2 例,新生儿骨折1 例,不良结局发生率为4.62%；两组不良结局发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。两组均未发生产后出血。

表2 两组不良结局发生情况比较(n,%)

2.5 两组产妇住院费用 因臀位行择期剖宫产住院费用约8200 元；因臀位行外倒转术住院费用约1800 元,如成功外倒转为头位孕妇自然临产再次住院阴道分娩住院费用约4900 元,两次总住院费用约较择期剖宫产少1500 元；如未成功外倒转仍为臀位需再次住院择期剖宫产者则约增加1000 元。

3 讨论

3.1 臀位外倒转术的成功率 国外,有研究报道臀位外倒转成功率为47%［4］,也有报道初产妇成功率为40%,经产妇为60%［5］。本研究外倒转成功率为71.21%,均略高于国外报道,分析其原因,本研究的操作医师自2018 年参加外倒转操作学习班,规范了有关操作流程,且每次操作均由两名医师共同参与臀位外倒转术,外倒转术前充分进行评估,严格把握外倒转术适应证,排除禁忌证。有2 例自然复转为臀位,其中1 例于术后第2 天复查B 超提示自行转为臀位,再次行外倒转术成功转为头位；1 例于术后1 周复查B 超提示自行转为臀位,放弃再次外倒转术因臀位行剖宫产术。

3.2 实施臀位外倒转术时机 臀位外倒转术应在有监护设备和紧急分娩条件的医疗机构内住院实施,操作前充分评估,操作时和操作后严密监测。目前推荐外倒转术最佳时机延至37 周后［6］：一方面37 周后胎儿自发性倒转的可能性很小,另一方面足月后外倒转术失败或出现不良结局可急诊剖宫产终止妊娠,避免早产的风险,降低新生儿不良结局。目前,对于外倒转术行孕周的上限并无明确的限制,但随着孕周进一步增加、胎儿体重增加、羊水量减少,增加了行外倒转术的难度,成功率受到影响,如出现胎膜早破或腹痛临产就会失去臀位外倒转的机会,因此一般推荐外倒转术的上限为40 周［7,8］。

3.3 可行性及安全性 本研究实施臀位外倒转术中4 例出现一过性胎心减慢,最低至98 次/min,立即停止操作,予给氧、改变体位处理2 min 内胎心音均恢复正常；有1 例胎盘早剥行急诊剖宫产术,新生儿轻度窒息,占0.76%；1 例因胎儿窘迫行急诊剖宫产术,新生儿评分1 min 10 分。国外也有研究支持外倒转,手术并不发生新生儿的1、5 min Apgar 评分<7 分,并不影响新生儿脐动脉低pH 值,并不增加围生儿死亡率［9］。

产科医师、B 超医师、麻醉医师和助产士,必要时新生儿科医师多学科联合下对单胎足月臀位孕妇实施外倒转术,术前使用宫缩抑制剂,术中床边B 超监测和指引,术中、术后加强胎心电子监护和孕妇心率血压监测,同时配备急诊剖宫产手术准备,是一种可行、有效和安全的方法,大大的降低了因臀位行剖宫产率,且不增加新生儿窒息率。

3.4 加强臀位外倒转术宣教,安全推行臀位外倒转术据数据统计,本院2020 年全年分娩量12155 人,其中剖宫产人数4679 人,因单胎臀位行剖宫产术422 人,同期臀位剖宫产占比9.02%,而2020 年全年仅75 人行臀位外倒转术,占17.77%；自2019 年10 月18 日课题组组建“东莞妇幼外倒转沟通群”,孕36 周单胎臀位孕妇有意愿行外倒转术者微信扫码入群,孕妇可以在该微信群咨询、预约医师评估和产检复诊时间,孕37 周后及时安排住院实施臀位外倒转术,追踪住院分娩母婴情况,至2021 年4 月6 日该群有群员142 人,但是有40 余名孕妇因担心不能成功外倒转、担心出现不良结局,拒绝行外倒转术而直接选择剖宫产手术。

在未来的工作中,医护工作者将加大臀位外倒转术的宣传力度,督导孕妇孕期定期产检、合理营养、适度运动,与单胎臀位孕妇及家属耐心沟通［10-12］,孕36 周后科学评估,主动将臀位外倒转术推荐给适宜孕妇,加强科室臀位外倒转术技能操作培训和考核,加强多学科紧密合作,更进一步安全地推行臀位外倒转术,降低因臀位行剖宫产术几率,提供阴道自然分娩机会,促进自然分娩。

综上所述,多学科联合下对单胎足月臀位孕妇实施臀位外倒转术,术前使用宫缩抑制剂,术中床边B 超监测和指引,术后加强胎心电子监护,能成功将臀位转为头位,有效降低剖宫产率,是一种可行、有效和安全的方法。