王营营 黄 璐 吴 云

中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）血液科，安徽合肥 230001

造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）是血液恶性肿瘤的潜在治疗手段，在造血和免疫功能重建之前，患者处于全血细胞缺乏的免疫抑制状态，极易并发感染。为降低感染率和病死率，患者需独居无菌层流病房6～8 周[1]。保护性隔离旨在通过使用层流设备和对医护人员、患者和访客严格的行为限制，减少患者与外界接触的可能性，从而预防感染[2]。封闭的层流环境，大剂量的放疗和化疗，与外界长期隔离会导致患者出现焦虑、抑郁等不良情绪[3]。近年来，一些研究者开展了有关HSCT 患者内心真实体验的质性研究[4-14]，但单一的质性研究不能完全反映患者的心理体验。本研究采用meta 整合方法，系统评价HSCT 患者保护性隔离体验相关的质性研究，为制订针对性照护方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、CINAHL、CNKI、CBM、Wang fang、Psyc INFO、Web of Science、VIP 数据库，收集造血干细胞移植患者保护性隔离心理体验的文献，检索日期从建库至2020 年5 月25 日，中文检索词包括：造血干细胞移植/骨髓移植/自体移植；保护性隔离/隔离/社会隔离；需求/认知/心理体验/感受。英文检索词：hematopoietic stem cell transplantation/bone marrow transplant/stem cell transplantation/autologous transplantation；protective isolation/isolation/patient iso lation/social isolation；needs/perceptions/psychological experience/feeling。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：①研究对象：年龄≥18 岁；②研究内容或兴趣现象：患者在保护性隔离期间感受、信念和感知；③情景因素：访谈法、观察法等；④研究类型包括扎根理论研究、现象学研究、行动研究、叙事研究等所有质性研究方法的文献。排除标准：①儿童、医务人员、照顾者或亲属的经验研究；②无法获取全文或数据不完整，联系原作者无果的文献；③重复发表的文献及非中英文文献。

1.3 文献筛选及质量评价

由两名循证护理学的研究者，根据纳入排除标准，确定纳入文献。采用2017 版澳大利亚循证卫生保健中心质性研究质量评价标准[15]评价文献，汇集性整合法[16]整合结果，纳入质量为A 或B 级的文献，C 级文献予以剔除。

2 结果

2.1 文献检索与筛选结果

初步检索到文献158 篇，经过文献去重、2 轮筛查及文献质量评价后，获得文献11[4-14]篇。见图1。

图1 文献检索流程

2.2 纳入文献的基本特征及质量评价

最终纳入11项[4-14]研究，包括9篇[4-7，9-11，13-14]现象学研究，1 篇[8]扎根理论，1 篇[12]叙事研究，见表1。其中6 篇[4,7,10-12,14]文献未描述哲学基础和方法学，6 篇[4,6-7,10-12]文献缺乏规范的告知和知情同意程序，所有文献均未提及研究者与研究的相互影响。文献质量评价均为B 级。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 meta 整合结果

研究者通过11 项[4-14]研究反复阅读、理解和分析，提炼出85 个研究结果，归纳组合后形成9 个新类别，最终整合成3 个结果。

2.3.1 普遍的移植前感受 类别1：感知疾病的威胁，渴求医疗信息。患者在得知诊断后都难以接受患癌事实，表现出否认和绝望[8]，对死亡的恐惧逐渐增强，希望从医务人员那里获得更多的医疗信息[6]。类别2：恐惧与希望交织。患者对医疗技术及移植后生命质量、生活前景等缺乏客观认识，对治疗过程估计不足导致焦虑不安[10]，但患者又热切希望通过移植手术彻底治愈，对HSCT 抱有极强的生存寄托[14]。类别3：不确定感。患者等待移植时期的担忧和不安与主要配型的不确定性有关[7]。担心移植效果及排异反应，经常关心移植的成功率[10]。

2.3.2 保护性隔离的负性影响 类别1：活动受限，产生孤独感。层流病房均为单间，狭小封闭的环境导致患者活动空间局限于病床周边[10]，虽然家属可以每日探视，但缺少面对面的交流及身体接触，难以进行有效的情感沟通[4]。类别2：生理痛苦。中高剂量化疗会导致严重的感染、口腔及消化道黏膜溃烂等并发症，同时无菌饮食易导致患者身体机能下降[12]。按照保护性隔离的要求，需要对环境严格消毒隔离，而大剂量消毒液的使用会引起患者感官不适[5]。类别3：社会支持受限。当患者发生角色转变时，希望得到更多的关心和温暖，配偶的支持是移植患者最大的心里安慰，否则就会有疏远感或分离感[10,14]。因医疗服务水平有限、工作繁忙等因素，医务人员与患者缺乏主动性交流，所提供的信息不能满足患者需求[12]。类别4：角色冲突。多数患者承担家庭和社会多种角色，而患病所致的原有生活方式和家庭结构改变，极易导致患者发生心理冲突[7,11]。移植后长期服用免疫抑制剂、慢性排异致使患者外貌变化，对外界的兴趣和关心降低，不愿与他人交往[8]，尤其是女性患者更在意其在丈夫心中的形象，担心会影响夫妻间的亲密关系[6]。

2.3.3 积极应对因素 类别1：个体因素。患者面对患癌等创伤性事件时，会努力寻求治疗方法并积极配合[5,9]，合理安排层流仓内的个人生活以缓解孤独，转移化疗等带来的不适感[6]，通过祈祷或诵读经书等形式维系内心的平静[14]。类别2：社会因素。亲人的奉献使患者获得新生[12]，家庭成员之间关系更为密切，相互依赖程度高[10]。其他移植患者成功经验可帮助患者渡过难关[10]。护理人员的安抚，每日提供血象结果，帮助患者解读身体的变化，可帮助患者接纳自己，缓解内心焦虑[6]。

3 讨论

3.1 关注患者移植前的心理变化，加强术前宣教

患者移植前主要表现为缺乏移植相关知识、不能客观认识移植效果、怀疑疾病预后和治疗措施。Kuba等[17]研究表明移植前不确定感、对身体健康状况的担忧是患者产生创伤后应激障碍的主要预测因素。此期，护理人员应着重解决患者对疾病感知的不平衡，并就HSCT 对患者的角色变化提供心理教育、增加其希望感可有效帮助患者积极应对[18]。

3.2 正确认知保护性隔离，完善社会支持系统

保护性隔离期间身体隔离[10]、社会支持受限[14]和情感脱离[6]是患者产生心理困扰的主要因素，Adams等[19]建议将患者对社会环境的满意度纳入护理评估。护理人员的积极情绪和专注态度、情感表达性写作和同伴支持可有效减轻患者隔离相关的生理痛苦[20-21]。家庭支持和积极参与有意义的活动是患者产生积极心理的主要来源[22-23]，互助团体帮助患者关注自我积极情绪，领悟他人给予的社会支持，增强战胜疾病的信心[24]。

3.3 关注积极心理体验，构建应对策略

结果表明乐观[10]、心理弹性[9]、自我掌控感[6]等积极心理学品质可助益于患者保持平衡的心理状态。Haase 等[25]研究团队基于疾病心理弹性模型设计了心理韧性的音乐干预方案，并针对患者的需求选择干预音乐或者录像，以缓解患者治疗副作用。Mitchell[26]研究发现依托多学科移植团队对患者重点开展症状管理、生活质量、患者自我支持和家庭支持，并强调促进护理计划、明确护理目标和促进共享决策，同时由专业人员为患者提供心理咨询，帮助患者增加平和及希望感。

4 小结

本研究采用meta 整合方法对造血干细胞移植患者保护性隔离心理体验进行整合，为临床医务人员展开心理护理提供了理论依据。但本研究纳入的11 篇质性研究质量均为B 级，同时纳入的患者文化背景，移植方式及移植分期有所不同，在整合结果的解释方面存在不足。