于 铭 那朝阳 闫长红 于 锌 闫江涛 吴 曦 李长柏 边 辉

1.河北省秦皇岛市骨科医院外科，河北秦皇岛 066000；2.河北省秦皇岛市妇幼保健院美容科，河北秦皇岛 066000；3.燕山大学机械工程学院，河北秦皇岛 066000

甲状腺乳头状癌作为分化型甲状腺癌的主要类型，近年来其患病率逐年升高，需行外科手术治疗的患者也随之增多[1]。而临床研究发现，诸多患者在疾病初期便出现颈部淋巴结转移，导致其术后复发率较高[2]。对此，目前临床大多认为，完整切除甲状腺腺叶并清扫颈部可疑的转移淋巴结，能够明显降低术后复发率[3]。传统的多功能保留侧颈淋巴结清扫术存在切口大、并发症多、恢复慢等不足，显然已经不能满足外科手术的基本治疗要求及患者对切口美观度的需求[4]。随着科技的进步及医学的发展，出现了一些新的手术器械和手术方法，如超声刀等微创器械，以及腔镜辅助下的各种甲状腺微创手术[5-6]。本研究通过比较两种不同术式对患者临床疗效及相关指标的影响，旨在找到一种有效的手术方式，并获得良好的美容效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012 年1 月至2018 年12 月在河北省秦皇岛市骨科医院行甲状腺乳头状癌外科手术治疗的84例患者为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组和实验组，每组各42例。其中对照组男11例，女31例；年龄32～68 岁，平均（48.62±2.98）岁；病程0.5～6.5 年，平均（2.83±0.71）年；病灶直径0.4～2.4 cm，平均（1.12±0.30）cm。实验组男10例，女32例；年龄32～67 岁，平均（48.58±3.01）岁；病程0.5～6.5 年，平均（2.80±0.73）年；病灶直径0.4～2.4 cm，平均（1.14±0.29）cm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经相关医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①病历完整；②经颈部CT 检查、穿刺活检或手术病理证实，满足甲状腺乳头状癌诊断规定[7]；③伴有至少1 枚侧颈部淋巴结转移；④初次行侧颈淋巴结清扫术，符合手术指征；⑤自愿签写同意书。排除标准：①远处转移；②血液传染性疾病；③全身免疫性疾病；④主要器官的严重疾病；⑤其他恶性肿瘤；⑥精神疾病；⑦妊娠、哺乳期妇女。

1.3 治疗方法

对照组：行传统多功能保留侧颈淋巴结清扫术。于颈前胸骨切迹上1 cm 处作弧形切口（长约14 cm），逐层切开皮肤与颈阔肌，行甲状腺全切除与双侧中央区淋巴结清扫术；之后于耳大神经上方1 cm 出显露副神经，向内翻起斜方肌前缘脂肪组织至胸锁乳突肌外侧缘，游离胸锁乳突肌、副神经、脊副神经、颈丛。向内牵拉胸锁乳突肌外侧脂肪淋巴组织，打开颈鞘，清扫椎前筋膜浅层与颈鞘内淋巴脂肪组织。

实验组：行腔镜辅助下多功能保留侧颈淋巴结清扫术。于颈前胸骨切迹上1 cm 处作弧形切口（长约6 cm），逐层切开皮肤与颈阔肌，行甲状腺全切除与双侧中央区淋巴结清扫术；之后于腔镜辅助下游离皮瓣，打开胸锁乳突肌下段的前缘与内侧缘，解剖至后缘，向上牵引颌下腺，解剖二腹肌后腹、副神经、脊副神经，游离颈丛神经主干，向下分离二腹肌后腹、肩胛提肌、头夹肌浅层淋巴脂肪组织，打开颈鞘，骨骼化颈内静脉、颈总动脉、迷走神经，清扫椎前筋膜浅层淋巴脂肪组织，游离颈横血管、膈神经，向外侧游离淋巴脂肪组织，于斜方肌前缘处整块切除淋巴脂肪组织。

1.4 观察指标及判定标准

手术指标包括手术时间、出血量、住院时间。机体应激相关血清指标包括C 反应蛋白、超氧化物歧化酶、丙二醛，于术前和术后1 d 空腹采集静脉血，离心处理后取血清，运用酶联免疫吸附试验进行检测。并发症包括暂时性低钙血症、喉返神经损伤、颈肩部感觉异常、淋巴漏。切口美观度运用温哥华瘢痕评价量表（Vancouver scar scale，VSS）进行评估，内容包括瘢痕颜色、厚度、柔软度、不适感、规则，满分14 分，得分越高提示瘢痕外观越差，即切口美观度越差[8]。运用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评估两组焦虑、抑郁情绪，评分越高提示焦虑、抑郁情绪越明显[9]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较

实验组手术时间长于对照组，出血量低于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表1。

表1 两组手术指标比较（）

表1 两组手术指标比较（）

2.2 两组机体应激相关血清指标比较

两组术后C 反应蛋白、丙二醛水平均高于术前，超氧化物歧化酶水平低于术前，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。实验组术后C 反应蛋白、丙二醛水平均低于对照组，超氧化物歧化酶水平高于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表2。

表2 两组机体应激相关血清指标比较（）

表2 两组机体应激相关血清指标比较（）

2.3 两组并发症发生情况比较

实验组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较（例）

2.4 两组VSS、SAS、SDS 评分比较

实验组VSS、SAS、SDS 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表4。

表4 两组VSS、SAS、SDS 评分比较（分，）

表4 两组VSS、SAS、SDS 评分比较（分，）

注：VSS：温哥华瘢痕评价量表；SAS：焦虑自评量表；SDS：抑郁自评量表

3 讨论

甲状腺手术目前分为传统的开放性手术、小切口开放性甲状腺手术、运用超声刀等微创器械的开放性手术及不同入路的腔镜下超声刀微创手术[10-12]。传统多功能保留侧颈淋巴结清扫术属于开放性手术，易在患者颈部留下瘢痕，美观效果不佳，同时人体颈部的血管较多，神经丰富，对术中操作要求高，一旦出现操作失误，极易引起大出血等并发症，甚至会损伤颈部神经，导致颈部功能障碍[13-15]。腔镜辅助下多功能保留侧颈淋巴结清扫术为新术式，能够达到颈部美容效果好的目的[16]。近年来，随着腔镜技术的发展，多功能保留侧颈淋巴结清扫术越来越成熟，其优势也越来越凸出：①术中借助腔镜，可快速找到微小神经及血管，减轻了术中操作损伤神经及血管的风险；②光线强度和镜头距离可自由调节，有助于对组织状态的观察；③切口小，能够满足患者对美容效果的要求[17-21]。

本研究结果显示，实验组仅手术时间长于对照组，其他手术指标如出血量、住院时间均少于对照组，与王野驰[22]的报道基本一致。C 反应蛋白、丙二醛、超氧化物歧化酶是机体应激相关血清指标，能够准确评估患者的应激反应[23-24]。本研究结果提示腔镜辅助下手术对患者应激反应的影响小于传统手术。实验组并发症总发生率低于对照组，与刘利等[25]的报道结果一致，提示腔镜辅助下手术的并发症发生率低，安全性高。切口美观度是影响患者术后心理状态的主要因素，因此评估术后的切口美观度具有重要意义。本研究结果显示，实验组的VSS、SAS、SDS 评分均低于对照组，提示实验组的切口美观度优于对照组，且焦虑、抑郁情绪轻于对照组，提示患者对腔镜辅助下手术的接受度与满意度更高。

综上所述，腔镜辅助下多功能保留侧颈淋巴结清扫术治疗甲状腺乳头状癌的效果理想，具有出血量少、住院时间短、并发症发生率低、切口美观等优势，且能减轻患者的机体应激反应与焦虑、抑郁情绪，值得临床应用。