张 倩 任竣瑶 邢 洁 孙秀静 岳 冰 朱圣韬 李 鹏 张澍田

1.首都医科大学附属北京友谊医院消化内科 国家消化系统疾病临床医学研究中心 北京市消化疾病中心消化疾病癌前病变北京市重点实验室，北京 100050；2.首都医科大学附属北京友谊医院病理科，北京 100050

近年来随着人们生活水平的提高及饮食结构的变化，结直肠息肉的发生率逐年递增。同时，我国结直肠癌的发病率和死亡率也呈上升趋势[1]。结肠早癌多由于结肠息肉恶变而来，通过结肠镜检查早期发现及干预已被证明能有效地降低疾病相关死亡率[2]，因此需重视结肠息肉高危人群的筛查，以提高结肠息肉检出率。结直肠息肉发生的危险因素作为当前的研究热点，有学者对结直肠息肉进行危险分层[3]。但结直肠息肉的危险因素结论各有不一，本研究旨在更好地分析结直肠息肉发生的危险因素，以筛查相关的高危人群。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性研究，以2013 年3 月至2014 年11 月就诊于首都医科大学附属北京友谊医院（以下简称“我院”）接受结肠镜检查并签署检查知情同意书的消化内镜中心患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18 岁；②接受结肠镜检查并在必要时接受组织病理检查。排除标准：①合并心、肺、肾、脑、血液等重要脏器严重疾病；②基本信息不全；③病理证实为肿瘤性病变；④结直肠及其他肿瘤史；⑤既往接受过结肠切除手术；⑥既往患精神相关疾病病史。最终共662例患者纳入本研究，息肉组共255例患者经内镜病理诊断为结直肠息肉，另有407 名内镜下正常或存在炎症病变的研究对象作为对照组。调取并收集入组的研究对象的基本信息、既往史、肠镜检查结果、病理报告等相关资料。本研究符合《赫尔辛基宣言》并经我院医学伦理委员会批准（伦理批件号：2020-P2-290-01）。

1.2 方法

按照世界卫生组织分类，消化系统肿瘤（2019 版）诊断标准[4]，由2 名以上有经验的病理医师分别进行病理诊断；如果诊断意见不符，经过商讨后仍不能达成一致者，则以病变级别较高者为准。息肉组为在内镜操作中发现息肉样病变，且病理示非肿瘤性病变者。对照组为内镜下正常者及结直肠炎病变者。

1.3 统计学方法

应用SPSS 22.0 软件对所得数据进行统计分析。符合正态分布计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。采用多因素logistic 回归模型分析结直肠息肉检出的影响因素。利用R 软件rms 包绘制列线图（nomogram），计算一致性指数（C-index）并采用Bootstrap 方法进行模型验证，绘制模型验证曲线。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本情况比较

两组汉族、已婚、本专科及以上学历、人均收入＞5000 元、结肠清洁度好或较好比例及既往患糖尿病、高脂血症、肿瘤家族史方面比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。息肉组年龄、男性比例、BMI、轻体力劳动比例、吸烟率、饮酒率、高血压患病率及既往息肉患病率高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组基本情况比较

2.2 结直肠息肉组的临床病理特征

结直肠息肉组以低级别管状腺瘤（49.4%）和增生性或炎症性息肉（45.5%）为主，单发和多发型息肉分别占49.8%和50.2%，息肉最大长径大小为（0.51±0.41）cm，山田分型以Ⅰ型为主（63.3%）。

2.3 结直肠息肉发生的危险因素

单因素logistic 回归分析结果显示，年龄、性别、BMI、劳动强度、吸烟、饮酒、高血压病、息肉史可能与结直肠息肉的发生相关（P<0.05）。多因素logistic 回归分析结果显示，在多种因素共同作用下，年龄（OR=1.050）、BMI（OR=1.059）、吸烟（OR=2.359）、饮 酒（OR=1.644）及既往息肉史（OR=1.758）为结直肠息肉的独立危险因素（P ＜0.05）。见表2～3。根据多因素logistic 回归绘制列线图（图1），并利用Bootstrap 方法对列线图进行验证（图2），结果显示列线图的Cindex 为0.674。

图1 结直肠息肉多因素logistic 回归模型的列线图

图2 结直肠息肉列线图验证曲线

2.4 多发结直肠息肉的危险因素

单因素logistic 回归显示，年龄、性别、BMI、吸烟、饮酒、高血压及既往息肉是可能与多发结直肠息肉的发生有关（P ＜0.05）。对结直肠息肉是否多发进行多因素分析，结果显示，年龄（OR=1.049）、男性（OR=0.381）、吸烟（OR=1.784）及既往息肉史（OR=2.301）为结直肠多发息肉的独立危险因素（P ＜0.05）。见表2、表4。根据多因素logistic 回归绘制列线图（图3），并利用Bootstrap 方法对列线图进行验证（图4），结果显示列线图的C-index 为0.707。

图3 结直肠多发息肉多因素logistic 回归模型的列线图

图4 结直肠多发息肉列线图验证曲线

表2 logisitc 回归影响因素赋值表

表3 结直肠息肉的单因素及多因素logistic 回归模型分析

表4 多发结直肠息肉的单因素及多因素logistic 回归模型分析

3 讨论

结肠息肉是指从结肠黏膜表面突出到肠腔内的隆起性病变，根据病理活检主要分为腺瘤性息肉和非腺瘤性息肉。腺瘤性息肉作为结直肠癌明确的癌前病变，其发展到中晚期癌仍存在较长的时间间隔，也由此赋予了预防及早期干预的意义[5-7]。本研究通过对就诊于我院消化内镜中心并行结肠镜检查的患者内镜及病理结果、个人史、既往史等信息进行整理，统计并分析了与结直肠息肉发生相关的危险因素。

有众多研究指出，结直肠癌的发生同年龄相关[8]，国内有多因素logistic 回归分析显示，年龄（≥50 岁）为结直肠腺瘤性息肉的独立高危因素[9]。本研究也得到了相似的结论。随着年龄的增加，癌基因激活、抑癌基因失活、错配修复基因突变导致基因不稳定等，都可以启动结直肠正常上皮向腺瘤甚至癌转化，加之免疫系统及内分泌系统的改变，均可不同程度地促进结直肠癌的发生，因此对于高龄人群，重视相关报警症状、及时内镜筛查对提高内镜检出率至关重要。

本研究及既往研究均提示，性别、吸烟、饮酒与结直肠癌、癌前病变及结直肠息肉发生的风险有关[10-14]。吸烟及饮酒均可诱发机体的炎症反应，通过激活细胞核因子κB 等相关因子或通过丝裂原活化蛋白激酶途径诱导癌症的发生。基于吸烟、饮酒均可诱发慢性炎症反应并作为结肠癌发生的危险因素[10-11,15-16]，且男性吸烟、饮酒概率均多与女性，结合本研究所得出吸烟、饮酒为结肠息肉发生的危险因素这一结果，临床上对于有吸烟、饮酒史的人群，结合其他相关危险因素对高危人群进行筛查，有望提高结肠息肉检出率。

本研究显示BMI 增加是结直肠息肉的危险因素。有相关文献证明[17]，BMI 增加与结直肠癌风险适度增加有关。肥胖作为结直肠癌发生的危险因素，多项衡量肥胖的指标均可提示一定的结直肠癌发生的风险概率，如BMI、低体力活动[17]、高红肉摄入[18]、高脂血症[19]、腹围[20]等。本研究结果也提示进一步明确肥胖的代表性指标可能提高结直肠息肉检出率

曾有息肉病史的患者与结直肠息肉的发生存在相关性，国际指南也提出对该类息肉再发高危患者的结肠镜复查时间推荐为首次处理后3 年，但临床上经常建议患者息肉切除术后1 年复查结肠镜[21]，这与本研究结论相符，及时复查结肠镜可以明确是否存在息肉发生及复发的可能并给予早期干预，可有效改善此类患者远期预后。

结直肠癌的风险预测为当前研究热点，相关的风险预测模型较多[22-23]，但目前针对结直肠息肉的风险预测模型研究较少[24-25]，本研究构建了结直肠息肉的诊断模型，研究结果提示模型存在一定的诊断价值。后续在多项深入研究的基础上丰富该预测模型，扩大样本量及危险因素种类，可能会得到更为精准的预测结论，方便临床中根据列线图对行高危人群进行进一步分层。

综上所述，年龄、BMI、吸烟、饮酒及息肉史为结直肠息肉发生的独立危险因素。多项研究[26-29]指出息肉样病变本身的发生及复发因素多由病变大小、数目、病理分类等因素决定，尚未明确提及患者个人史、既往史方面对于结直肠息肉发生的意义，若针对包括本文提及的危险因素进行进一步筛选，制订不同人群的筛查方案及结肠镜检查的时间，可能会提高结直肠息肉的检出率，降低结直肠癌的发病率，提高患者的预后及生活质量。