李 洁，胡晓霞，刘 霞，何继瑞

（兰州大学第二医院特需内科老年病科，兰州730000）

1 病历资料

患者，43岁，女性，反复泌尿系结石8年，曾先后2次行泌尿系结石手术，现多次查血钙仍异常升高，为明确病因入院。入院查体：生命体征平稳，甲状腺无肿大，心、肺、腹（-），双下肢不肿；血电解质：钙3.15 mmol·L-1，磷0.55 mmol·L-1；血肾功：尿素氮（BUN）6.59 mmol·L-1，肌酐（CRE）105 μmol·L-1，肾小球滤过率（eGFR）56.4 mL·min·1.73 m-2，血清甲状旁腺激素（PTH）1055 pg·mL-1；血清碱性磷酸酶（ALP）377 U·L-1；24 h尿电解质：钙4.71 mmol·24 h-1，磷13.71 mmol·24 h-1；甲状旁腺超声：双侧甲状旁腺区未见明显增大的甲状旁腺；甲状旁腺核素显像：甲状旁腺区未见明显功能亢进之旁腺组织，前上纵隔软组织肿块影，组织代谢增高，结合血PTH，考虑功能亢进之旁腺组织（图1、图2）；胸部CT检查：前上纵隔分叶状肿块影；胸部增强CT检查：前上纵隔低密度肿物，不均匀强化，考虑是否为胸腺瘤、侵袭性转移瘤；右腋下淋巴结肿大；骨密度检测：低骨量；给予补液、利尿、阿仑膦酸钠及降钙素降低血钙等治疗后复查血电解质：钙2.76 mmol·L-1，磷0.61 mmol·L-1；转胸外科行胸腔镜经剑突下纵隔肿瘤切除术，术后病理检查示：纵隔胸腺类癌；免疫组化：CK（+），CK19（+），CgA（+），Ki67（+3%），INSM1部分（+）；术后复查血清电解质：钙1.76 mmol·L-1，磷0.88 mmol·L-1；PTH：108 pg·mL-1；给予补充口服钙剂及维生素D治疗；2个月后复查血钙磷及PTH均恢复正常。

图1 静脉注射99mTc-MIBI后甲状旁腺影像

图2 SPECT/CT断层显像

2 讨论

甲状旁腺功能亢进传统病因分类为原发、继发、散发及假性甲状旁腺功能亢进；本病例经术后病检最终证实为由具有神经内分泌功能的胸腺类癌导致。胸腺类癌较为罕见，恶性程度各异，部分伴神经内分泌功能，以分泌促肾上腺皮质激素（ACTH）多见[1]，本例分泌PTH，目前报道较少，我国指南将其列入异位甲旁亢[2]，独立于以上分类之外。异位甲旁亢确诊时需与遗传性原发性甲旁亢（PHPT）中多发性内分泌腺瘤病1型（MEN1型）鉴别，后者85%可表现为PHPT，部分可同时合并胸腺类癌，病理多表现为甲状旁腺增生，且为多腺体受累[3]；还需与假性甲旁亢鉴别，后者为其他部位恶性肿瘤分泌大量类PTH样多肽导致，PTH水平多低下。病因不同处理方法各异，本病例采取纵隔肿瘤切除术即得到改善，但MEN1型常需探查并处理所有甲状旁腺，指南还推荐行预防性胸腺切除术[3]。提醒临床医师对于具有相同或相似临床表现的疾病应当抽丝剥茧寻找病因，否则可能导致误诊误治。

甲旁亢相关高钙血症可致多系统损害，临床症状非特异，不同病因所致甲旁亢又各有特点，误诊率高，若不正确及时诊治常发展为高钙危象，重者危及生命。国内报道极少数病例以急性胰腺炎为首发症状[4]，也有报道指出高钙血症及高PTH血症是PHPT患者心血管疾病及死亡的独立危险因素[5]，曾有PHPT致病窦综合征的报道[6]。本病例虽有较典型的临床表现，但先后8年才确诊，且就诊时已出现肾功能损害，提醒各科医师应加强对内分泌疾病的重视程度，对反复钙磷代谢异常者提高甲状旁腺疾病筛查率，以尽可能减少误诊时间及严重并发症对机体造成的不可逆损害。

定性和定位诊断是甲旁亢诊断的两个重要步骤，病因诊断才是最后的答案。目前联合99 m锝-甲氧基异丁基异腈（99mTc-MIBI）的SPECT/CT融合显像提高了甲状旁腺疾病的诊断率[7]，尤其是对于异位甲状旁腺疾病导致的PHPT，其特异性和敏感性均高于B超、CT和核磁[8]。建议上述影像学检查联合用来定位病理甲状旁腺[9]，但病理活组织检查仍是疾病最终诊断的金标准。本病例通过病史询问及基本实验室检查不难定性为甲旁亢，通过甲状旁腺B超及甲状旁腺核素显像基本确定为异位甲旁亢，由病理检查最终确定病因诊断（胸腺类癌致异位甲旁亢），由此提示了疾病病因的多样性。

轻度高钙血症可通过保持水化、应用雌激素、选择性雌激素受体调节剂、双膦酸盐、钙类似物等[10]保守措施治疗，长期获益尚缺乏足够资料累积。本例属于伴有严重临床症状的中重度高钙血症，纠正高钙危象后尽快手术治疗取得良好疗效，补液、利尿、二膦酸盐、降钙素降低血钙等是高钙危象常用处理措施，严重者可应用血液透析治疗。有报道1例妊娠17周甲状旁腺腺瘤致PHPT患者采用超声引导下经皮甲状旁腺结节射频消融术治疗取得满意效果[11]，但未来还需要更多病历资料数据来印证。

本例术后出现低钙血症可能是术后短暂性甲状旁腺功能减退、骨饥饿[12]和骨修复、部分肾或骨骼对PTH不敏感等原因导致，给予短暂性钙剂及维生素D制剂补充替代治疗即可在短期内恢复正常，但是已经形成的泌尿系结石和肾功能损害已不可逆。胸腺类癌完整手术切除后仍有一定复发率，由于目前病例数较少，累积经验有限，术后放化疗疗效尚无定论[1]，定期复查随访钙磷、PTH对病情及治疗疗效的评估很有必要。

通过以上病例回顾及讨论提醒临床医师应当关注反复钙磷代谢异常患者甲状旁腺疾病的筛查，找到病因后尽早通过多学科合作制订合理有效治疗方案，以期减少误诊误治率及严重并发症对患者健康甚至生命的危害。