曹剑锋

（上海工程技术大学管理学院 上海 201600）

1 研究背景与问题的提出

随着社会经济水平和医疗水平的提高，人均寿命得以延长，社会的老龄化趋势越发严重，全社会用于养老社会保障方面的支出随着高龄老人的增多持续增长。依据第六次人口普查资料，我国60、70、80、90 及100 岁以上老年人的失能率分 别 为 0.68%、 2.15%、 6.50%、 18.56%、29.19%，可以发现老年人的失能率随年龄增长而增加，尤以70 岁以上的老人最为明显，其失能率已经达到50 %的比例［1］。失能老人离开他人的帮助往往无法独立生活，但在现实情况下，农村地区由于经济不发达、医疗水平匮乏等原因，长期照护服务缺失已成难题。

2 研究方法与研究个案介绍

2.1 概念界定

失能老人是指生活不能自理必须依靠他人照顾的老年人，即由于人体各器官和组织的功能减弱甚至发生病变导致的在生理、心理和人体机构上丧失某些功能，不能以正常生活方式独立生活的老年人［2］。失能包括社会参与和活动受限，以及功能受损，是和功能相关的概括性术语。

长期照料服务是指为那些由于疾病、衰老或身心功能障碍而生活不能完全自理者提供全面、长期和持续的服务，如生活护理、康复护理和精神慰藉等［3］。和普通的老龄社会服务相比较，长期照料服务涉及管理、护理、康复、医疗和心理学等诸多领域。

2.2 研究方法与数据来源

以农村失能老人的供给主体为切入点，尝试整体上了解农村地区失能老人长期照料服务的实际情况。在调查期间，由于失能老人文化程度较低、语言表达能力较差以及部分失能老人存在听力障碍，因而访问选择在其照顾者陪同下进行，每次访问大概持续40～50 min，并对其访问过程进行录音和记录，每次访问结束后对调查资料进行及时整理和分析。

对坨墩村失能老人个案的调查资料主要来源于面对面访谈和观察，个案研究的特点是焦点集中且能对现象做到详细、深入的了解，通过个案研究收集到的资料往往详细而具体、生动且形象，并且能给总体的研究提供样本资料和理论假设。因此笔者对坨墩村失能老人深入细致的个案研究，在展现坨墩村失能老人的群体特征和独特需求的同时，也对我国农村失能老人长期照料服务的发展有借鉴意义。

2.3 研究个案详情

2.3.1 调查地基本情况

坨墩村位于南通市东部的通州区二甲镇，地处长江三角洲下游，全村2 114 余户，现有人口6 181 人，其中劳动力总数仅为2 318 人，全村62 个村民组，耕地面积 355.73 hm2。2016 年 8 月，坨墩村开始实行土地外包项目，80 %的土地都被承包出去，仅留下少部分自用，留在农村种地的人大多是由于各种事情牵制而无法外出工作的农民。另外，坨墩村的综合发展（包括医疗、教育、福利、思想观念等）较落后，大多数老年人偏向居家养老的方式，这让失能老人在日常照料中面临诸多困境。

2.3.2 个案详情

调查对象包括该地区选择机构、社区和家庭照料的失能老人，选取其中比较典型、照护矛盾较为明显的失能老人及其照护者进行深度访谈及观察。本研究自编调查提纲，调查的内容包括：被照顾者的失能程度、失能原因、失能时间；主要照顾人的特征（包括年龄、性别、就业、生活压力）；照顾负担情况；家庭照料情况及家庭照顾者对社会支持的需求情况；社区照料情况；养老机构照料情况。

研究选取21 名60 岁以上的失能老人（以1～21 标序），其中轻度失能4 人、中度失能11 人、重度失能6人；机构照护、社区照护以及居家照护的比例是8∶3∶10；婚姻情况包括离异、丧偶、有配偶的比例是1∶8∶12；文化程度包括未接受教育、小学、初中及以上的比例是13∶6∶2；主要照顾人有机构照护者、配偶和子女，研究还观察了被访问者的家庭结构和经济状况等，失能老人接受照料的时间0.5～5.0年不等。

划分是依据6 项具有代表性的日常活动（吃饭、洗澡、穿衣、室内活动、上厕所、控制大小便）的完成情况，6 项日常活动中至少有1 项活动无法独立完成，需要在他人帮助下才能行动的老年人即为失能老人，1～2 项存在困难为轻度失能，3～4 项存在困难为中度失能，5～6 项存在困难为重度失能。

2.3.3 资料整理和总结

对21 位失能老人的汇总资料进行整理，分析不同年龄段男女性占比，统计老人的患病比例，得到表1‐2。

通过样本资料发现该地区失能老人一些普遍特征，在性别比例方面，女性失能老人的数量高于男性，这可能是因为现阶段我国女性平均寿命普遍高于男性。而且由于男女性生理结构的差异性，农村女性失能老人群体在长期照料方面也面临更多困境。在年龄分布方面，该地区40 %的失能老人年龄在80 岁以上，患有糖尿病、高血压、哮喘等多种慢性病的农村失能老人也超过了80%，其中超过14 %的老人患有重大疾病，没有患病的失能老人仅为4.8%。对于高龄且患有多种慢性病的失能老人，要做好日常护理，更要注重专业的医疗设施和护理照顾。

表2 农村失能老人患病比例分布（N=21）

3 农村失能老人长期照料服务存在的问题及可能性解释

在选取的样本资料中，对失能老人及其照护者进行个案研究，侧重定性分析。目前老人主要依靠家庭和养老机构获取照顾，社区照料在农村地区不普及，影响不大，失能老人的长期照料服务主要面临以下问题。

3.1 家庭照料困难重重

3.1.1 家庭半解体化

我国家庭结构变化很大，传统三代同堂的情况几近消失，大多是父母辈与子女辈共同构成的二代核心家庭。由于计划生育政策在农村全面推行，我国农村家庭日益小型化、少子化，传统家庭的照护能力越来越弱。现阶段农村失能老人的照护主要依靠的又是家庭成员，但是因为子女上学、外出务工等原因，农村家庭往往没有时间和精力照顾失能老人。少子女的农村家庭又遇上青壮年劳动力进城务工的潮流，导致农村家庭的半解体，照料人手缺失。

3.1.2 精神压力和经济负担沉重

失能老人家庭照护者承受较大经济负担和精神压力，加之计划生育的影响，独生子女需承担起全部养老责任。老人的长期照料需要人力和金钱，独生子女在面临生活压力的同时还有沉重的养老负担。对失能老人长期、高强度的照护会直接影响到照护者的健康，国外研究显示长期的照顾负担对家庭照顾者身体和心理健康均存在负面影响，在身体健康方面的损害可以表现为免疫系统功能减弱、发生感染几率增加、伤口不易愈合、容易患各种疾病如头痛、胃肠道疾病、心脏病等，入院率和死亡率也相应增加，与条件相似的非照料者相比，照料者更容易出现抑郁症状和精神疾病。据估计，40 %～70 %的家庭护理者有抑郁症的临床症状。

3.1.3 孝道不彰

农村地区失能老人主要依靠其家属提供照料，家庭成员对失能老人的照顾是一种情感性行为，原动力来自于传统孝道。如果纯粹理性分析，放弃照料失能老人比较划算，因为照料老人需要花费大量时间和金钱，物质上得不到任何回报。

根据调查过程中的亲身体验，发现农村地区孝道不彰，年轻人考虑问题都要考虑物质回报，正是这种情况下，农村地区时常有人舍弃失能老人，以致这部分失能老人过早离世。很多大型的社会调查发现，和城市地区相比，农村地区的重度失能老人比重相对较小，这和农村重度失能老人疏于照料而过早离世不无关系。

3.2 机构照料问题凸显

3.2.1 农村专业养老机构缺乏

目前，提供失能老人照料服务的主要是农村的敬老院。在一些经济发达的农村地区，商业养老机构有一定增加，但远远不足，不能满足农村失能老人的现实需求。就坨墩村而言，全村养老机构床位数和老年人口的比例仅为1∶4，缺口巨大，其养老需求无法满足［4］。究其原因，主要是农村失能老人家庭经济能力不足，农村失能老人自身也没有强烈接受机构照料的意愿，他们的家庭观念和社会需要感较强，认为自己进入养老院会无依无靠。这样一来，那些专业性较强的养老机构就没有动力在农村开展服务业务。因此，专业养老机构在农村面临水土不服的问题。

3.2.2 专业照护人力得不到保障

根据相关统计数据，现阶段我国失能老人与长期照料人员的实际比例约为10：1，我国长期照护服务的人力缺口也超过1 000 万［5］，我国急需培养一批养老服务人员。农村地区的机构照护者大多来自当地，他们文化程度普遍较低，而且之前也没有经过培训，来敬老院照顾老人只是暂时性的工作。

个案3和个案4的照顾者是一位54岁的女性敬老院照护人员。询问照料失能老人需要注意什么时，回答说：“我在这里工作已经三年多了，说实话还没有接受过什么正规培训。我觉得照顾老人就是给他们穿衣喂饭，最多是把他们推外面晒太阳，没什么特别的。而且这里工资不高，这也是为了赚钱补贴家庭，也许有一天找到好工作就会离开”。

3.2.3 养老服务机构价格较高

在访谈中发现，一些老年人主要由于经济压力而不选择在养老机构中养老。以坨墩村为例，全村仅有一个公办敬老院，敬老院里共有4 栋楼，分别为爱心楼、功德楼、慈善楼和晚晴楼，其中爱心楼和慈善楼主要用于供养农村五保老人、无法定赡养人或法定赡养人丧失劳动能力的失能老人，一个房间基本都是2～3 个床位，一层楼仅有一位照料人员，老人们互相扶持共同生活。功德楼和晚晴楼采取收费制，专门给那些在外地工作、没有时间抚养父母的子女提供寄养服务，老人都是单独一个房间，房间基础设施较好，有空调、电视机、独卫等，但收费就比较高。个案8是一位中度失能的老奶奶，已经丧偶多年，她的右腿残疾且手脚不太利索，儿子和儿媳妇在新疆开店，孙子也在新疆上小学，来到敬老院已经4年，一年需要缴纳一万多费用。农村地区经济不发达、收入本就有限，而失能老人家庭经济条件往往处于农村的低层次，高昂的养老服务价格往往使他们望而却步。

3.3 社区照料缺位严重

对失能老人的照护采用社区照料是针对传统家庭养老保障不足的一种辅助方式，社区养老的养老方式，其核心是通过整合老年人所在社区的养老资源，为有需要的老人提供精确、便捷而细致化的社区照护。农村社区照料缺位严重、资金不足，大多虚有其表，就连老年人协会、红白理事会之类的活动也常常无法开展。

坨墩村的社区位于余北敬老院南侧500 m 左右，楼下是社区办公场所，楼上原本住着4～5 位老人，大多是楼下村干部办公时无暇照顾的长辈，为了方便才接来居住，其中失能老人有3位。询问得知，已经没有老人愿意来这社区居住，因为无人照顾，楼上只有一位正经上班的社区照护者且并非专业人员，目前居住的几位也有要搬往北边敬老院的打算。虽然该社区有一个江海志愿者的报名活动，当笔者询问是否可以参加时却被委婉拒绝，工作人员告知该项目未真正实行过，志愿者们没有专业的社会工作人员带领和管理。从目前我国农村发展实际和现行政策看，农村社区照护的发展还有很长一段路要走。

4 农村失能老人长期照料服务对策

基于上述分析，农村失能老人在长期照料方面仍然面临很多难题，诸如缺乏专业的养老机构和护理人员，较高的养老服务机构价格，家庭照料困境以及社区照料严重缺位等。针对上述问题，可从以下几个方面加以改善。

4.1 巩固以家庭为基础的养老照顾

对坨墩村的实地调查显示，家庭照料仍是该地区在今后较长时间内失能老人照料的主要方式。家庭照料伴随家庭而产生，只要家庭存在，家庭照料模式就必然存在。因此，针对农村失能老人家庭照料存在的问题，要采取有效措施，巩固家庭在失能老人照料中的主导地位，保证其主力军作用的继续发挥。

巩固以家庭为基础的养老照顾，应从以下几个方面着手：第一，弘扬尊老敬老的传统孝文化，强调子代对亲代的照护责任，在全社会营造一种人人关心老人、爱护老人、帮助帮助老人的良好氛围，在这方面可以借鉴一下感动中国的做法。第二，农村地区经济发展情况也各有不同，应当根据农村失能老人的家庭经济条件和失能程度，发放不同的经济补贴，为经济贫困家庭缓解照护困难，做到失能老人老有所养制度化。第三，探索在农村实施居家养老服务模式，借助养老协会、农村养老院等平台，普遍推进家庭签约医生制度的建立，开展失能老人上门护理服务［5］。

4.2 完善以养老机构为辅的社会支持

农村地区基础设施不完善，缺乏专业的照护机构，大多是乡村敬老院包揽所有老人的养老问题。就算经济较发达地区建立的养老机构也缺乏专业护理人员，因此需加快建立专业养老机构，完善基础设施建设，培训专业护理人员。

改善基础设施的最大问题是缺乏资金，特别是农村地区依靠的农业收入较少，缺乏筹集资金的主动性。因此，在筹集资金方面应调动村民的积极性，宣传养老机构建设对缓解家庭养老压力的积极作用。其次，在农村地区建立专业的养老机构离不开政府的支持，针对专业养老机构的建立，我国制定了不少优惠政策，譬如水电费、土地价格、税收缴费方面，但在实际推行的过程中，很多民办养老机构享受不到这些优惠政策，特别是在土地价格方面，民办养老机构基本享受不到划拨土地的优惠，只能通过协议出让获取，高昂的土地价格让他们望而却步。如果专业养老机构的土地问题能够得到有效解决，建立养老服务机构的成本降低，照护服务价格自然而然就下去了。

照顾失能老人与照顾其他正常老人不同，护理人员是否专业直接影响到失能老人长期照护的品质。因此我国必须加快建设一支以专业护理人员和社会工作者为主、社会志愿者为辅的高素质护理团队。照护人员压力较大、工资较低，可以通过改善护理工作者的工作环境，提高护理人员的工资标准以及按照护理种类给与工作者一定补贴来提高这项工作的吸引力。

4.3 推进农村失能老人社区养老的发展

农村社区是家庭照护功能丧失时最直接有效的接替者。推进农村社区照料的发展，应从以下几方面入手：一是加强农村社区公共养老服务设施建设。我国《社会养老服务体系建设规划（2011‐2015）》就要求“推进社区综合服务设施增强养老服务功能，使日间照料服务基本覆盖城市社区和半数以上农村社区”，应整合利用闲置房屋等资源建立基础性公共服务设施，迅速推进社区老年日间照料中心的建设和使用［5］。二是发展农村涉老组织和机构。农村是一个熟人社会，老年协会等涉老组织是推动基层老龄工作的有效载体，应鼓励德高望重的老干部、老教师担任协会会长等职务。三是鼓励社区互助，采用政府购买服务，为独居失能老人安装爱心门铃等形式，鼓励村里身体健康的低龄老人或中老妇女照顾失能老人，以弥补家庭照料的不足。特别是在不发达的农村地区，提倡代际和邻里互助较为可行。