蒋琴，王起成，邓涵杰，周玉媛

1.广西中医药大学附属桂林医院，广西 桂林 541000；2.广西中医药大学，广西 南宁 530000；3.广西壮族自治区皮肤病防治研究所，广西 南宁 530000

银屑病是一种与免疫异常有关的慢性炎症性皮肤病，可伴有全身多系统损害，病情反复难愈［1］，中医常称之为“白疕”。近年来，银屑病发病率逐渐上升，据不完全统计，我国银屑病患病率增长至0.47%，可能跟生活压力变大、环境污染、抗生素滥用等有关［2］。目前，银屑病发病原因及机制尚未明确，临床上治疗手段多样，疗效虽值得肯定，但却因人而异，且更多的患者对于西药带来的不良反应及耐药性等有一定的排斥态度［3］。银屑病可分为寻常型屑病、脓疱型银屑病、关节型银屑病和红皮型银屑病，其中寻常型银屑病最常见。消银颗粒是由生地黄、赤芍、牡丹皮等13味中药配制而成的中成药，临床常用于治疗寻常型银屑病，具有清热凉血、祛风止痒的功效［4］。窄谱中波紫外线照射对寻常型银屑病有着不错的疗效，具有不良反应小、价格低廉等优点，患者依从性较好［5-6］。银屑病治疗强调联合用药、内外治相结合，目前尚未有消银颗粒联合窄谱中波紫外线照射治疗寻常型银屑病的系统评价，对其有效性与安全性存疑。本文旨在系统评价消银颗粒联合窄谱中波紫外线照射治疗寻常型银屑病的有效性与安全性，以期为临床医生提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 文献来源 计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library、中国生物医学文献数据库、中国知网、维普数据库、万方数据库等数据库。中文检索词为消银颗粒、窄谱中波紫外线照射、银屑病、白疕、随机对照；英文检索词为Xiao Yin granules、Narrow band ultraviolet B、NB-UVB、UVB、ultraviolet、Psoriasis、Randomized controlled、Randomized。根据不同文献库，采用主题词结合自由词检索的方式检索，检索时间均为各数据库建库起至2019年7月。

1.2 文献纳入标准（1）研究类型为消银颗粒联合窄谱中波紫外线照射治疗寻常型银屑病的随机对照试验，语言为中文、英文，地区不限。（2）研究对象为寻常型银屑病患者，诊断符合《中国临床皮肤病学》制定的寻常型银屑病诊断标准［7］。（3）干预措施：试验组采用消银颗粒配合窄谱中波紫外线照射治疗，对照组采用消银颗粒或窄谱中波紫外线照射等常规治疗手段。（4）结局指标：①有效率，根据原始文献的具体细则定义；②治愈率，原始文献所提及；③复发率，随访6个月以上；④炎症因子，包括白细胞介素（interceukin，IL）-17、IL-23；⑤安全性，主要指肝肾功能。

1.3 文献排除标准①综述、会议报告、病例报告和数据无法提取利用者；②干预措施不符合要求者；③数据重复的文献；④文献结果与本文结局指标无关者；⑤诊断和研究类型不符的文献。

1.4 文献筛选及数据提取由2位研究员按照文献纳入与排除标准，独立对文章进行筛选。首先阅读标题及摘要，对明显不符合标准的研究予以排除，其次阅读全文后进一步筛选，最后两者核对纳入文献，对有争议的应讨论解决或请教其他研究者。最终纳入的文章进行信息采集，主要包括第一作者，发表时间，干预措施及结局指标等。

1.5 质量评价由上述两位研究员根据修改后的Jadad评分量表，对纳入文献的质量逐篇进行评价打分，主要分为四个方面：①随机序列的产生；②随机化隐藏；③盲法的使用；④退出与失访。其中描述不恰当甚至未描述相关部分的不打分，有描述但描述方法不严谨或模糊的计1分，描述恰当计2分，1～3分为低质量研究，4～7分为高质量研究，意见不一致时则由第3位研究者来决定。同时再次由上述两位研究员根据Cochrane系统评价员手册提供的偏倚风险评估工具进行逐篇评价，具体包括：①随机序列的产生；②盲法的分配；③研究者、参与者的盲法；④研究结果的盲法；⑤结果的完整性；⑥选择性报告；⑦其他偏倚。其中以“高风险”“不清楚”“低风险”来进行评价，“高风险”指该部分实施方法不恰当，“低风险”表明恰当，“不清楚”指缺少对本部分的描述或描述不明确。

1.6 统计学方法采用Revman5.3软件对数据进行Meta分析。计数资料采用相对危险度（RR）表示，计量资料采用加权均数差（WMD）表示，所有资料都采用95%置信区间（CI）表示。采用χ2检验来判断结果的异质性，检验水准α＝0.05，I2＜50%时，具有同质性，采用固定效应模型分析；若I2＞50%时考虑存在异质性，采用随机效应模型进行分析。当异质性过大时，结合不同异质性因素进行亚组分析和敏感性分析。利用RevMan软件绘制倒漏斗图，评估是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 纳入研究文献的基本情况根据检索策略，初步搜索到相关文献63篇，其中英文文献0篇，采用EndNote软件查重后剩余27篇，阅读题目、摘要及全文后最终共纳入10篇文献［8-17］，共计976例受试者，试验组512例，对照组464例，纳入研究的基本情况见表1。

表1 纳入研究文献的基本情况

2.2 纳入研究文献质量评价全部文章均明确寻常型银屑病的诊断标准，其中有5篇文章［9-11，13，15］选用了恰当的随机分配方法；3篇文章［8，14，16］仅提及随机，未详细描述；1篇文章［17］选用了不恰当的随机方法，按就诊顺序；1篇文章［12］未提及分配方法；所有文章均未提及盲法；参与人员无中途退出及失访的情况。文献质量Jadad评分为1～4分，总的讲，纳入文献的整体质量不高，Jadad评分细则见表2，文章偏倚风险具体情况见图1。

表2 Jadad评分量表

图1 偏倚风险条形图

2.3 Meta分析结果

2.3.1 两组寻常型银屑病患者有效率Meta分析 9篇文章［8-13，15-17］提及了有效率，共904例患者，研究发现，纳入文献统计学异质性小（P＝0.69，I2＝0），采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示：消银颗粒配合窄谱中波紫外线照射治疗寻常型银屑病有效率优于对照组，差异有统计学意义［RR＝1.33，95%CI（1.23，1.43），P＜0.000 01］，见图2。

图2 两组寻常型银屑病患者有效率森林图

2.3.2 两组寻常型银屑病患者治愈率Meta分析 8篇文章［8-11，13，15-17］提及了治愈率，共822名患者，研究发现，纳入标准统计学异质性小（P＝1.00，I2＝0），采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示：消银颗粒配合窄谱中波紫外线照射治疗寻常型银屑病治愈率优于对照组，差异有统计学意义［RR＝1.66，95%CI（1.38，2.00），P＜0.000 01］，见图3。

图3 两组寻常型银屑病患者治愈率森林图

2.3.3 两组寻常型银屑病患者复发率Meta分析 仅3篇文章［10，16，17］提及了复发率，共294名患者，研究发现，纳入标准统计学异质性小（P＝0.85，I2＝0），采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示：消银颗粒配合窄谱中波紫外线照射治疗寻常型银屑病复发率低于对照组，差异有统计学意义［RR＝0.25，95%CI（0.11，0.54），P＝0.000 05］，见图4。

图4 两组寻常型银屑病患者复发率森林图

2.3.4 两组寻常型银屑病患者安全性Meta分析 多篇文章讲述了不良反应的发生情况，主要表现为红斑、灼痛、瘙痒、胃肠道反应、肝肾功能改变等，为了探讨消银颗粒＋窄谱中波紫外线照射的安全性，故仅对纳入肝、肾功能指标的文章进行分析，其中个别文章笼统提及不予纳入，4篇文章［9，11，16-17］提及肝、肾功能，共536例患者（P＝1.00，I2＝0），统计学异质性小，采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示：消银颗粒配合窄谱中波紫外线照射的安全性与窄谱中波紫外线照射组相差不大，差异无统计学意义（P＝0.11），见图5。

图5 两组寻常型银屑病患者安全性森林图

2.3.5 两组寻常型银屑病患者炎症因子Meta分析3篇文章［10，12，14］报道了IL-17水平，共232例患者，研究发现（P＜0.000 01，I2＝99），统计学异质性较大，采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示：消银颗粒配合窄谱中波紫外线照射降低IL-17水平与对照组无明显差别，差异无统计学意义［RR＝-10.53，95%CI（-41.33，20.28），P＝0.50］，见图6。3篇文章［10，12，14］报道了IL-23水平，共232例患者，研究发现（P＜0.000 01，I2＝100），统计学异质性较大，采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示：消银颗粒配合窄谱中波紫外线照射降低IL-23水平与对照组无明显差别，差异无统计学意义［RR＝-56.25，95%CI（-112.76，0.26），P＝0.05］，见图7。

图6 两组寻常型银屑病患者IL-17森林图

图7 两组寻常型银屑病患者IL-23森林图

2.4 敏感性分析将固定效应模型改为随机效应模型后再比较，结果无明显变化，敏感性较小；另外，主要结局指标异质性小，说明消银颗粒联合窄谱中波紫外线照射治疗寻常型银屑病Meta分析主要结局指标较为可靠。

2.5 发表偏倚分析由于文献数量较少，发表偏倚的判断价值不大，仅对有效率（纳入9篇文章）进行发表偏倚分析。漏斗图可见大致对称，发表偏倚的可能性较小，结局指标参考价值大。见图8。

图8 有效率漏斗图

3 讨论

目前，银屑病尚不能完全治愈，主要治疗目的在于控制和稳定病情，减少不良反应的发生及提高生活质量。银屑病的研究日渐深入，但是患者对于常规治疗方法依然不满意，新型生物制剂对大部分银屑病患者疗效不错，但存在价格昂贵、注射疼痛、患者依从性差等缺点。临床治疗寻常型银屑病的常用药物有甲氨蝶呤、环孢素、阿维A等，均存在一定的不良反应、药物依赖等现象，外用药涂抹缺点在于皮损泛发者使用不便。

寻常型银屑病属中医学“白疕病”范畴，多由血热内蕴，化燥生风，肌肤失养所致。消银颗粒具有清热凉血、祛风止痒的作用，临床应用广泛。消银颗粒中生地黄、玄参、赤芍、金银花、大青叶清热解毒、凉血消斑，追本溯源、直达病因，兼且养阴生津、活血化瘀，已病而防变；牛蒡子、蝉蜕、防风宣散疏风、透疹止痒、透邪外达；苦参、白鲜皮清热燥湿止痒；当归、红花养血活血散瘀，有治血又治风之意。诸药合用，共奏清热凉血消斑、养血祛风止痒之功。现代研究发现，消银颗粒可能通过调节机体免疫、抗炎及改善血液微循环等方面对寻常型银屑病进行干预治疗［18］。光疗中的窄谱中波紫外线照射具有调控炎症细胞释放、抑制细小血管增生等作用［19-20］，在临床中常用于治疗银屑病、玫瑰糠疹、副银屑病、湿疹等皮疹泛发性疾病。研究发现，窄谱中波紫外线照射联合消银颗粒治疗寻常型、关节病型银屑病疗效颇佳，可明显缩短治疗周期，减少治疗所带来的不良反应。

现越来越多的临床医生及银屑病患者倾向于选择联合疗法，且消银颗粒、窄谱中波紫外线照射不论是单独，抑或是与其他治疗手段联合应用治疗寻常型银屑病，都具有一定的疗效。所以，消银颗粒联合窄谱中波紫外线照射治疗银屑病不仅符合当今内外合治的诊疗趋势，还能减少内服药物的摄入，降低药物的不良反应。

本研究结果显示，在有效率、治愈率及降低复发率方面，联合治疗优势较为明显。安全性方面，仅刘屹球等［17］发现2例患者出现谷丙转氨酶轻度升高，3例患者谷草转氨酶轻度升高，余研究人员未观察到明显异常，联合治疗组与窄谱中波紫外线组在安全性上无明显差异（P＝0.11）。考虑到窄谱中波紫外线照射组主要通过照射治疗对银屑病进行干预，可避免肝肾损伤，故联合治疗组总体安全性较高。炎症因子方面，两组IL-17、IL-23下降幅度差异无统计学意义（＜0.05），考虑消银颗粒主要通过改善血液微循环等方面来对寻常型银屑病进行调控，窄谱中波紫外线照射可能通过调节自身免疫对银屑病进行干预，所以在改善炎症因子方面，两组下降幅度不具备统计学意义的结论是可信的，总体研究结果较为可靠。

消银颗粒联合窄谱中波紫外线照射治疗寻常型银屑病的有效性与安全性较为确切，主要结局指标较为可靠。本研究主要针对寻常型银屑病患者，对其他类型的银屑病患者参考价值不大，寻常型银屑病患者临床中占绝大多数，治疗的关键也在于将患者病情控制在寻常型这个阶段。消银颗粒联合窄谱中波紫外线照射治疗寻常型银屑病效果确切，不良反应小，但纳入文献的质量不高，今后应采用更严谨的设计和更大的样本量的随机对照试验，以提供更高质量的证据。