张春谊 廖习坪 杨霞 张倩 闫英英 赵亮 焦烨子 孙沫逸

大型口腔颌面部肿瘤常采用原发灶扩大切除联合邻位组织瓣、带蒂组织瓣与游离组织瓣进行修复重建，临床常用的下肢游离组织瓣类型有股前外侧皮瓣、腓骨肌皮瓣[1]等，患者术后需要较长时间卧床休养。手术、肿瘤、长期卧床、术肢血液回流障碍等因素导致患者出现一系列并发症，其中下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)极为严重，栓子易脱落形成肺栓塞(pulmonary embolism,PE)，甚至致人死亡[2-3]。有研究表明，骨科术后早期进行踝泵运动干预，可有效预防下肢DVT[4]，但踝泵运动用于颌面部肿瘤患者预防下肢DVT的报道却较少。本研究发现，踝泵运动用于颌面部肿瘤原发灶扩大切除联合下肢游离组织瓣修复重建术后患者预防下肢DVT发生，效果显著且不会延长患者住院时间和术肢伤口愈合时间。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2018 年02 月～2020 年02 月第四军医大学口腔医院颌面肿瘤科收治的颌面部肿瘤患者108 例，均行颌面部肿瘤原发灶扩大切除+下肢游离组织瓣修复重建手术及常规处理措施：组织瓣观察及多普勒监测、营养支持、抗生素使用、伤口清洁、敷料更换。按术后是否给予踝泵运动干预分为对照组(n=55)与运动组(n=53)。两周后，统计并分析两组患者术肢皮肤温度与肿胀度，血浆D-二聚体(D-dimer，DD)水平，术肢伤口愈合时间及下肢DVT发生率。 对照组：55 例，平均年龄为49.44±3.36岁，平均术肢伤口愈合时间为(9.84±1.53) d，平均住院时间为(17.06±2.67) d，男女比例为30∶25，良恶性肿瘤比例为10∶45。运动组：53 例，平均年龄为(50.07±4.13) 岁，平均术肢伤口愈合时间为(10.25±1.67) d，平均住院时间为(16.89±2.34) d，男女比例为29∶24，良恶性肿瘤比例为12∶41。

1.1.1 纳入标准 术前多普勒超声检查无下肢DVT；未使用抗凝药物；行颌面部肿瘤原发灶扩大切除联合下肢游离组织瓣修复重建术。

1.1.2 排除标准 凝血功能异常；下肢静脉曲张及下肢肿胀史；精神疾患；其它严重基础疾病患。

1.2 方法

1.2.1 术式 两组患者均采取颌面部肿瘤原发灶扩大切除+下肢游离组织瓣修复重建术。根据手术患者局部组织的缺损情况，分别采用股前外侧瓣或腓骨肌皮瓣进行修复重建，所有患者常规处理措施相同。运动组增加踝泵运动。

1.2.2 运动组 术前使患者掌握踝泵运动动作要领，术后麻醉苏醒至出院前持续开展踝泵运动预防下肢DVT，期间由护士及家属协助。

踝泵运动：动作要领如文献[5]中所述，又根据我科患者需求改良了运动起止时间、运动频率。具体步骤：(1)患者将双踝关节从中立位缓慢匀速地背伸至最大幅度(往回勾脚)，约15 s；(2)然后缓慢且匀速地跖屈至最大幅度(往下压脚)，约15 s；(3)上述流程为1组完整的踝泵运动(动作宜慢不宜快)，术后麻醉苏醒即开展；(4)初始运动时，由护士或经培训的家属进行语言安抚和动作辅助与引导，确保踝泵运动实施的准确性与安全性。运动中，以不使病人疼痛感剧烈增加为宜，运动角度应较小、总运动时间较短(行股前外侧瓣修复重建的患者运动角度可稍大、运动时间可适度延长)；(5)待患者适应后再逐步加大运动角度，延长运动时间，持续至患者可下床活动，踝泵运动量再酌情递减；(6)具体运动频率、双下肢运动角度，要结合患者踝泵动作期间身体耐受情况决定。患者出院后，也应继续运动，踝泵运动是下肢康复运动的重要方式。

1.3 观察指标

1.3.1 术肢肿胀度 测量并收集术后术肢髌骨上缘上、下10 cm处周径，任一位置各次测量增加≥1 cm，定义为肿胀。

1.3.2 术肢伤口温度 测量并收集术后术肢温度，若温度≥37.3 ℃视为异常[温度要定仪器(红外测温仪)、定室温(22～24 ℃)、定距离(15 cm)、定部位(记号笔标记)[6]]。

1.3.3 其他指标 收集并比较患者血浆D-二聚体水平。

1.3.4 下肢DVT发生情况 采用彩色多普勒超声检查诊断。

1.4 统计分析

2 结 果

两组基本信息对照如表 1,术肢肿胀情况观察见表 2。术肢温度情况观察见表 3。患者D-二聚体水平观察见表 4。下肢深静脉血栓发生率比较见表 5。

表 1 患者基本信息

表 2 术肢肿胀情况 [n(%)]

表 3 术肢皮肤温度情况 [n(%)]

表 4 患者血浆D-二聚体水平

表 5 下肢深静脉血栓发生率比较 [n(%)]

3 讨 论

大型口腔颌面部肿瘤采用原发灶扩大切除联合修复重建是肿瘤根治和提高生存率、改善患者术后生存质量的有力手段[7-8]，但肿瘤患者住院期间由于多种原因可能发生静脉血栓栓塞症(VTE，是DVT和PE的统称)。有数据表明，肿瘤患者住院期间VTE的累计发病率为1%～8%，恶性肿瘤患者的发病率将会更高，达4%～20%[9]。

分析表 2、4可知，术后7 d，运动组术肢肿胀发生率、D-二聚体水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，由此可知，较对照组患者，术后7 d运动组术肢血液回流状况良好。术后14 d，两组患者术肢肿胀发生率、D-二聚体水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。同时，无论是否罹患下肢DVT，在术后两周时，所有患者术肢肿胀发生率会降低、血浆D-二聚体水平趋于正常。分析表 3可知，比较两组患者术肢皮肤温度，术后全程均无统计学意义(P>0.05)，表明两组患者术后术肢皮肤温度异常情况具有一致性，对本研究而言，温度对下肢DVT的发生无提示作用。

分析表 5发现，对照组患者术后14 d下肢DVT整体发生率(7.27%)显著高于运动组(0.00%)，差异有统计学意义(P<0.05)。分析原因可知，由于手术、长期卧床、肿瘤、下肢回流障碍等因素，患者机体处于高凝状态，极易形成DVT，无症状性DVT可自行溶解或干预后消失，极少部分会转为有症状的DVT[10]。有研究显示，有症状的DVT患者，住院期间病死率约为5%，且其后1、3 年和5 年的病死率分别为22%、30%、39%[11]。本研究显示，由于运动组增加踝泵运动预防下肢DVT后，观察期内无患者形成有症状DVT，而对照组未采取干预措施，4 例患者经彩色多普勒超声检查确诊为有症状的下肢DVT，最终转入血管外科专科治疗，给予患肢制动、药物溶栓后，均安全出院。

综上所述，口腔颌面部大型肿瘤切除联合下肢游离组织瓣修复重建手术的患者，需要及早关注其可能存在发生DVT的风险并干预。本研究表明，早期增加踝泵运动干预，不会延长患者平均住院时间和术肢伤口愈合时间，但可降低下肢深静脉血栓形成发生率。