董庆志 秦澎湃 田磊

摘  要：目的  观察肛瘘剔除术治疗瘘管闭锁性括约肌间瘘的临床效果。方法  选择2020年10月～2021年1月北京市肛肠医院住院行手术治疗的瘘管闭锁性括约肌间瘘患者64例，随机数表法分为观察组和对照组，每组32例，完善术前检查后观察组给予肛瘘剔除术，对照组给予肛瘘切开挂线术，观察比较两组手术时间、术中出血量、术后伤口疼痛评分、创面愈合时间以及术后复发率。结果  观察组在手术时间、术中出血量、术后伤口疼痛评分，以及创面愈合时间方面均低于对照组（P<0.05），术后复发率无明显差异。结论  对于瘘管闭锁性括约肌间瘘，肛瘘剔除术相较于肛瘘切开挂线术，具有手术时间短，术中出血少，术后伤口疼痛轻，伤口愈合快等优点，临床优势明显。

关键词：肛瘘剔除;瘘管闭锁;括约肌间瘘

中图分类号：R657.1    文献标识码：A    文章编号：1009-8011（2021）-7-0153-03

肛瘘为肛肠外科临床常见病和多发病，流行病学统计，肛肠疾病中肛瘘的国外发病率约8%[1]，国内为1.67%～3.60%[2-3]，肛瘘一般不能自愈，手术是目前主要的治疗手段。切开挂线术是临床应用最为广泛的手术方法，对于瘘管外口明显，管腔通畅的肛瘘，切开挂线术治疗效果确切。但临床上常存在瘘管闭锁性肛瘘，尤其是瘘管闭锁性外盲瘘，以括约肌间瘘多见，此种类型的肛瘘，如以传统的切开挂线术治疗，外口不易寻找，瘘管闭锁又导致探针自瘘管中间穿行比较困难，强行穿刺或盲目穿刺又极易导致假性内口，增加术中出血量和手术时间，因瘘管走形不明而反复探察穿刺容易增大手术创面，增加术后伤口疼痛等术后并发症，进而延长创面愈合时间。笔者临床以肛瘘剔除术治疗瘘管闭锁性括约肌间瘘，尤其是外盲瘘型闭锁性括约肌间瘘，此手术方法有效避免了切开挂线术的弊端，临床优势明显，现将临床研究结果报告如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选择2020年10月～2021年1月北京市肛肠医院住院行手术治疗的瘘管闭锁性括约肌间瘘患者64例，采用随机数表法分为观察组和对照组，各32例，实验组男26例，女6例，年龄21～56岁，平均年龄（39.36±7.05）岁，病程12个月～10年，平均（6.06±1.56）年，对照组男25例，女7例，年龄20～58岁，平均年龄（40.38±7.15）岁，病程1～10年，平均（6.18±1.76）年，两组患者性别、年龄、病程一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2  诊断标准

括约肌间瘘诊断标准参照Parks分类[4]，瘘管闭锁由术前腔内超声提示及肛内指诊来确定。

1.3  纳排标准

纳入标准：①符合瘘管闭锁性括约肌间瘘的诊断标准;②年龄在18～60岁之间;③术前检查无明显异常;④知情同意，自愿参加，并具有良好的依从性。

排除标准：①外伤、炎性肠病、结核所致肛瘘;②合并有心、肝、肾、肿瘤、血液病等全身性疾病;③合并有其他肛周疾病;④精神疾病患者;⑤月经期、妊娠期、哺乳期妇女;⑥瘢痕体质。

1.4  方法

两组患者完善术前检查，实验组给予肛瘘剔除术：结合术前腔内超声检查，指诊探查，食指在肛内触摸内口，拇指在肛周触摸外口，两指捏紧，摸清瘘管走行，以电刀自瘘管闭锁远端紧贴外口做一弧形切口，以齿鑷夹持，保持一定张力，沿瘘管外围紧贴瘘管壁向肛内缓慢切除，边切边用手指肛内探察引导，始终确保切缘在瘘管外围紧贴瘘管壁，尤其切除深度要大于瘘管在括约肌间的穿行深度，切除范围临近肛缘时，以Alis钳替换齿镊提拉组织，将瘘管包裹在切除组织内完整切除至齿线内口，将内口一并切除，电凝止血，无需挂线。

对照组给予传统的肛瘘切开挂线术：自瘘管闭锁远端切开，寻找外口，探针自外口穿入瘘管管腔，沿瘘管走行切开瘘管至齿线内口，搔刮管壁坏死组织，电凝止血，在内口处挂线1根。

术后两组患者皆给予抗生素治疗，每天给予院内自制剂肛洗一号（地丁3.75 g，马齿苋7.50 g，败酱草7.50 g，大黄3.75 g，白芷3.75 g，净蝉蜕3.75 g）坐浴熏洗10 min及化腐清创换药治疗，共计治疗3 d。

1.5  观察指标

（1）手术时间：记录手术自开始至结束所需时间（min）。（2）术中出血量：采用称重法计量术中出血量，失血量（g）=揩净全部失血后的纱布重量—干纱布重量（g），1 g=1 mL。（3）术后伤口疼痛评分：采用视觉模拟疼痛评分（visual analogue scale，VAS）[5]，观察记录术后第1天伤口疼痛情况。分值范围1～10分，0分：无痛;3分以下：轻微疼痛，可忍受;4～6分：疼痛并影响睡眠，尚能忍受;7～10分：逐渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影像睡眠。（4）创面愈合时间：自手术日开始，至创面完全愈合，上皮覆盖完整所需天数。（5）术后复发率：两组患者术后随访3个月，记录复发例数。

1.6  统计学方法

所有数据均采用SAS8.2统计软件进行处理，计量资料采用（x±s）表示，t检验，计数资料采用[n（%）]表示，卡方检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2  结果

2.1  两组临床效果比较

观察组手术时间、术中出血量、术后伤口疼痛评分、创面愈合时间明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  术后复发率

两组患者术后随访3个月，实验组与对照组皆无复发病例。

3  讨论

肛瘘是肛肠外科的主要病种，发病原因多指向肛腺感染学说[6]，肛瘘的临床分类以Parks分类为主，按照瘘管与括约肌的关系分为括约肌间瘘、经括约肌瘘、括约肌上瘘以及括约肌外瘘[7]，临床以括约肌间瘘最为多见。肛瘘一般不能自愈，最终都需要手术治疗，肛瘘的手术方法很多，目前临床上主要有肛瘘切开挂线术、肛瘘镜、LIFT、肛瘘栓、生物蛋白胶、推移皮瓣等[8]。肛瘘切开挂线术是目前肛瘘治疗中应用最为广泛的手术方式。肛瘘切开挂线术的手术过程主要由探明内口、外口及瘘管走行，探针自外口穿入进入管腔，探针沿管腔穿行到达内口，以及肛瘘内口挂线等步骤组成。对于外口清晰可见，瘘管通畅，内口明显的肛瘘，肛瘘切开挂线术的手术治疗效果比较确切。手术的关键在于准确找到外口，探针自外口顺利穿入，并能沿管腔走行顺利向前推进直达内口，找到并处理内口。

肛瘘剔除术从解剖学上完成了外口、瘘管、内口的完整切除，尤其对于外盲瘘，外口距肛缘较近的闭锁性括约肌间瘘具有明显的优势。首先，肛瘘剔除术不需要看到外口，而只需摸到外口硬结在皮下的位置，即使外口硬结距离皮缘较远，或者局部瘢痕化较重，因为不需要找到外口的确切入口，只需沿着外口硬结的外缘潜行切开即可。其次，肛瘘剔除术整个切除过程都是紧贴瘘管壁外围进行，不需要从瘘管中间穿行切开，相较于肛瘘切开挂线术，此举有效避开了瘘管闭锁给手术带来的困难，节省手术时间，避免盲目穿行和补救性扩大切除，有效减少术中出血量和术后伤口疼痛等并发症，而且肛瘘剔除术将瘘管包裹在正常组织中完整切除，创面无需单独搔刮，且创面相对干净齐整，有利于术后创面及早开启愈合过程。再次，肛瘘剔除术因手术过程沿瘘管外围向内口推进，内口容易识别和寻找，不易导致假性内口，且内口一并切除，无需挂线，减少术后复发率。

本研究结果显示肛瘘剔除术，对于瘘管闭锁性括约肌间瘘，特别是外盲瘘型瘘管闭锁性括约肌间瘘，相较于传统的切开挂线术，具有手术时间短，术中出血少，瘘管切除完全无需搔刮瘘管壁，术后伤口疼痛程度轻，创面愈合快等优点，临床优势明显，值得应用。

参考文献

[1]Emile S H， Elgendy H， Sakr A， et al. Gender-based analysis of the characteristics and outcomes of surgery for anal fistula： analysis of more than 560 cases[J].Journal of Coloproctology （Rio de Janeiro），2018，38（3）：199-206.

[2]赵冬安，史学文，朱孟琳.肛瘘发病机制的研究现状[J].中国肛肠病杂志，2018，38（2）：73-74.

[3]张志钰，王业皇.肛瘘微创治疗国内外研究进展[J].湖北中医杂志，2020，42（11）：66-68.

[4]Emile S H， Elfeki H， El-Said M， et al. Modification of Parks Classification of Cryptoglandular Anal Fistula[J].Diseases of the Colon & Rectum，2021，Publish Ahead of Print.

[5]張稳存，张生东，葛昌甫.中药熏治联合高压氧对肛肠病术后创面愈合的作用[J].中国中西医结合外科杂志，2016，22（4）：397-399.

[6]赵安琪.肛门腺源性感染性疾病危险因素的研究初探[D].成都中医药大学，2019.

[7]Emile S H. Modified Parks' Technique and TROPIS Procedure for Treatment of Complex Anal Fistulas： Similar Concept and Different Technique[J].Journal of Gastrointestinal Surgery，2021，25（5）：9.

[8]中国医师协会肛肠医师分会临床指南工作委员会.肛瘘诊治中国专家共识（2020版）[J].中华胃肠外科杂志，2020，23（12）：1123-1130.