王英琴，韦 尊，利锡贵，林丽勇，王小燕

（1广西医大开元埌东医院超声诊断科 广西 南宁 530000）

（2广西医大开元埌东医院普外科 广西 南宁 530000）

（3广西医科大学第一附属医院超声诊断科 广西 南宁 530000）

随着影像学技术的发展，高分辨CT、超声在临床应用上得到普及，甲状腺结节的检出率随之增高，据2016年美国内分泌协会公布的数据，在多达50%～60%的健康受试者中检测到甲状腺结节，甲状腺结节分良性结节和恶性结节，恶性结节即甲状腺癌，根据甲状腺癌结节大小的不同，WHO于1988年将病灶最大径≤10 mm的甲状腺癌定义为甲状腺微小癌（thyroid microcarcinoma, TMC）[1]。绝大部分甲状腺微小癌病人临床症状不明显，多为体检或出现颈部淋巴结转移时被发现。而在直径≤10 mm的甲状腺小结节中，甲状腺微小癌的检出率约为21%[2]。

作为内分泌系统恶性肿瘤中发病率最高的实体肿瘤[3]，甲状腺癌在临床上的治疗手段仍以外科手术切除为主。而结节的良恶性及结节的大小，决定了治疗方法和手术方式的不同，因此，术前能够准确鉴别甲状腺结节的良恶性对医师制定合理的治疗方案显得尤为重要。目前，鉴别甲状腺结节良恶性的影像学手段有彩色多普勒超声、超声造影、CT以及MRI等。这些检查手段各具优缺点。本文通过对经手术病理证实的67例患者（共84个结节）术前的CT及超声造影资料进行回顾性研究，探讨超声造影与CT增强检查在甲状腺结节良恶性鉴别诊断中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集广西医科大学第一附属医院2017年3月—2017年12月住院手术治疗的67例患者（共84个结节）的完整资料作为分析对象，其中直径≤10 mm的结节26个，直径＞10 mm的结节58个，所有患者术前均进行甲状腺CT平扫＋增强扫描和超声造影检查，且有完整的影像学检查资料，术后均有明确的病理诊断结果。67例患者中，男性15例，女性52例，年龄17～75岁，平均年龄（44.69±13.28）岁。

1.2 方法

1.2.1 超声造影 造影前要告知及训练患者为造影顺利进行，情绪焦虑者给予镇静。采用意大利Bracco公司生产的造影剂Sono Vue。首先经肘静脉快速团注2.5 mL造影剂，然后再注入5 mL 0.9%氯化钠溶液，长轴切面进行观察，连续实时观察并储存动态图像，观察时间为1～2 min，记录结节内造影剂灌注的全过程，多发病灶15 min后使用同样方法再次行超声造影，存动态图以备后续分析、核对。记录病灶增强方式及增强程度。

1.2.2 CT平扫+增强扫描 使用德国西门子公司生产的SOMATOM sensation 64排螺旋CT机。扫描参数：管电压、管电流分别为120 kV、250 mA，层厚1 mm，层间距为0 mm。扫描范围包括颅底至锁骨上。采用多平面重组技术（MPR）进行图像后处理，重建3 mm横断位、冠状位及矢状位观察。平扫结束后，患者保持体位不变，予注射造影剂后进行增强扫描。

1.3 诊断标准

本研究将术后病理结果作为甲状腺结节诊断的金标准。

1.3.1 超声造影诊断标准 甲状腺超声造影的评价方法和评价指标目前尚无统一标准。造影主要观察内容有：结节的增强模式、增强水平及与周围组织的关系。

恶性结节表现为：早期高增强、不均匀增强、低增强，廓清时间早于周边甲状腺组织；良性结节表现为：（1）均匀增强；（2）无增强；（3）完整的周边环形增强。

1.3.2 CT诊断标准 甲状腺结节良性的CT诊断标准：甲状腺结节内部或周边无钙化物，或有钙化物者呈粗大状、弧形、大块状，结节边界清晰且形态规则，纵横比小于1；增强扫描后结节的强化环保持完整，甲状腺周围的脂肪间隙清晰。甲状腺结节恶性的CT诊断标准：患者甲状腺内部有细沙粒样钙化物、结节边界不清或形态不规则，增强扫描后结节的强化环不完整、强化不均匀，肿物邻近甲状腺表面高密度连线破坏中断，且与周围脂肪之间的间隙不清或消失，结节呈囊性时表现为囊内乳头状或囊内壁结节，一般体积均较大，周围组织受到结节侵犯时可有颈部淋巴结转移[4]。

1.3.3 超声造影+CT（并联）的诊断标准 参考蒋知俭[5]提出的诊断试验联合应用的方法，恶性诊断标准：超声造影诊断为恶性或CT诊断为恶性（一阳则阳）：良性诊断标准：超声造影和CT均诊断为良性（全阴则阴）。

1.4 统计学方法

本次研究数据均采用统计学软件SPSS 17.0进行分析和处理。计数资料用率（%）表示、组间比较用卡方检验或Fisher确切概率法，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果

术后病理结果证实，84个甲状腺结节中，良性结节45个（其中，结节性甲状腺肿39个，甲状腺腺瘤2个，桥本氏甲状腺瘤3个，甲状旁腺囊肿1个），恶性结节39个（均为甲状腺乳头状癌）。按结节最大径进一步分组后，A组（结节直径≤10 mm）26个（良性结节7个，恶性结节19个），B组（结节直径＞10 mm）58个（良性结节38个，恶性结节20个）。

2.2 超声造影与CT检查的诊断结果

A组（结节直径≤10 mm）26个：超声造影诊断结果：5个为良性结节（其中4个病理诊断为良性）；21个为恶性结节（其中18个病理诊断为恶性）。CT诊断结果：17个为良性结节（其中5个病理诊断为良性）；9个为恶性结节（其中7个病理诊断为恶性）。超声造影与CT联合诊断结果：4个为良性结节（其中3个病理诊断为良性）；22个为恶性结节（其中18个病理诊断为恶性）。

B组（结节直径＞10 mm）58个：超声造影诊断结果：39个为良性结节（其中38个病理诊断为良性）；19个为恶性结节（其中19个病理诊断为恶性）。CT诊断结果：42个为良性结节（其中36个病理诊断为良性）；16个为恶性结节（其中14个病理诊断为恶性）。超声造影与CT联合诊断结果：37个为良性结节（其中36个病理诊断为良性）；21个为恶性结节（其中19个病理诊断为恶性）。

2.3 超声造影与CT对甲状腺结节良恶性诊断的价值评价

A组（结节直径≤10 mm）26个，超声造影与CT对甲状腺结节良恶性诊断的价值评价见表1。

表1 超声造影与CT诊断良恶性甲状腺结节的价值比较

因为样本例数n＜40，所以两两准确率的比较采用Fisher的精确检验。从表1结果可知，超声造影诊断的准确率显著比CT高（P=0.008＜0.05），认为差异有统计学意义。超声造影与CT联合检查的准确率较单独超声造影检查低，但差异不显著（P=1.00＞0.05），认为无统计学差异。超声造影与CT联合检查的诊断准确率较单独CT检查高，差异显著（P=0.02＜0.05），认为差异有统计学意义。

B组（结节直径＞10 mm）58个，超声造影与CT对甲状腺结节良恶性诊断的价值评价见表2。

表2 超声造影与CT诊断良恶性甲状腺结节的价值比较

虽然B组样本例数n＞40，但超声造影与CT、超声造影与两者联合的比较中，部分理论频数T＜5，所以两两准确率的比较采用Fisher的精确检验。CT与两者联合的比较中，理论频数T均大于5，所以两两准确率的比较采用Person卡方检验。从表2结果可知，超声造影诊断的准确率比CT高（P=0.032＜0.05），认为差异有统计学意义。单独超声造影检查的准确率较超声造影与CT联合检查高（P=0.618＞0.05），认为无统计学差异。超声造影与CT联合检查的准确率较单独CT检查高（P=0.204＞0.05），认为无统计学差异。

3 讨论

甲状腺结节是临床上的常见病，而鉴别甲状腺结节的良恶性对于患者治疗方法的选择及预后具有重要意义。随着影像学技术的发展与普及，甲状腺结节检出率逐年增高，哪一种影像学方法更好或者如何进行组合以提高检出率、准确率并获得最高的性价比，是临床医生关注的重点。

本研究中A组与B组超声造影的准确率都高于CT增强扫描。笔者分析认为，由于1 mm层厚时图像颗粒粗大、噪点太多影响观察，故CT诊断时一般采用3 mm的层厚，而层厚加大后由于部分容积效应会掩盖病灶部分特点（如结节内微钙化、血流灌注情况以及结节边缘的强化环等）甚至小病灶的存在，颈部扫描又常出现线束伪影，故对于直径≤10 m m的结节，CT显示及诊断效果较差。成建明等[6]学者也认为，CT难以显示合并其他甲状腺疾病或瘤体直径≤3 mm的病灶。超声造影的原理是利用造影剂的特点，增加肿瘤血管对比度，显示肿瘤血管，提供肿瘤血管与周围组织血管分布及血流情况，以提高对肿瘤诊断的敏感性。有研究表明，超声对于甲状腺微小乳头状癌的诊断具有很大优势，可发现小至2 mm的病灶。刘文虹等[7]人的研究认为小于10 mm的结节造影后常表现为乏血供，且在正常甲状腺组织富血供的背景下，乏血供的结节显示相对较清晰；同时，超声二维图像高分辨率、高频图像显示等特点结合超声造影检查，更能清晰显示微小结节结构有利于判断良恶性，所以当结节直径≤10 mm时，超声造影相对于CT的诊断更具有优势。对于CT与超声造影联合的方法诊断准确率低于单独超声造影检查，笔者认为是由于CT在诊断微小结节上出现了较多的误诊和漏诊，使得超声造影与CT联合检查时，诊断准确率不如单独超声造影检查高。

本研究结果表明，当结节直径＞10 mm时，CT增强扫描和超声造影的诊断准确率均有明显的提高，而超声造影的准确率仍高于CT增强扫描。笔者分析认为，对于直径＞10 mm结节，发现其存在更容易，不易出现漏诊，结节体积大也能更好地观察其形态、边界、强化特点，故超声造影与CT增强扫描的准确率均有提高。超声造影和CT增强扫描都是对病灶内部血供情况及与周围组织关系的观察，有研究表明[8]，恶性结节的微血管密度较良性结节高。国外有学者认为结节越大，其内部血流越丰富，所以当结节直径＞10 mm时增强表现为富血供，但是正常甲状腺组织本身含碘高，在CT平扫时表现为高密度，增强后病灶与正常甲状腺组织的密度差异减小，对比度没有超声造影高，且CT增强扫描注射造影剂后扫描时间不能自由分配，无法分辨动脉期和静脉期，无法实时动态观察结节血流灌注的情况。所以，超声造影不仅对比度较高，而且是实时动态观察结节血供情况，对恶性结节内部微血管的动态观察较CT增强扫描更具优势，这可能是导致超声造影对于直径＞10 mm的结节诊断准确率仍高于CT的原因。本研究结果表明单独超声造影检查的准确率较两者联合检查高，但无统计学差异（P＞0.05），从卫生经济学角度出发，对于直径＞10 mm的结节，推荐单独使用超声造影即可。

本研究的局限性在于：（1）样本量较少，可能存在抽样误差。（2）纳入标准中所有病例必须经过手术获得病理结果，并且术前均行超声造影和CT增强扫描，可能存在选择偏倚。

综上所述，在临床工作中发现甲状腺结节时，为进一步明确结节良恶性，无论结节大小，使用超声造影得到的诊断准确率均高于CT增强扫描，两者联合检查并不优于单独使用超声造影检查，所以，推荐单独使用超声造影即可。