朱凌霄,李 蒙,曾 钥,马 彤,迪丽胡玛尔·库尔班,施齐芳*

(1.西安交通大学医学部 陕西西安710061；2.西安交通大学第一附属医院；3.连云港市第一人民医院)

国际糖尿病联盟2019年统计数据表明,全球有4.63亿成年糖尿病患者,中国确诊人数居世界首位[1]。《健康中国行动(2019-2030年)》指出,从2015年到2030年糖尿病患者规范管理率预期从50%提升至70%,无论是从国家政策还是个人健康层面来讲,糖尿病规范自我管理仍是国家卫生事业的重点[2]。自我管理是患者在面对慢性病过程中发展起来的管理自身疾病、生理及心理等的责任和能力[3]。糖尿病教育和支持的专家共识中提到,在药物治疗的基础上辅以教育支持和自我管理,能够给临床、行为及心理社会等带来多方面益处[4]。国内外对自我管理影响因素的研究多集中于人口和生物学等因素且部分结果存在分歧,对心理社会因素研究较局限[5]。对能够改善和促进糖尿病患者自我管理行为的心理社会因素进行广泛、深入研究,可提升其自我管理,改善健康结局[6]。健康心理控制源是指个体对健康状况受自身控制或有势力的他人(医护人员、家属等)、运气、机遇控制的一种态度和信念,是预测慢性病患者健康相关态度和行为的心理社会因素[7-9]。本研究调查2型糖尿病患者自我管理和健康心理控制源现状,并进行自我管理的人口、疾病及心理社会学影响因素分析,为构建个性化糖尿病自我管理教育方案提供参考依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用便利抽样法抽取2020年5月1日～8月31日西安市某三甲医院内分泌代谢科收治的2型糖尿病患者作为研究对象。纳入标准：①符合1999年WHO的2型糖尿病诊断和分类标准者；②年龄18～70岁者；③确诊时间≥1个月者；④知晓研究目的和过程,自愿参与本研究者。排除标准：①严重器官功能衰竭者；②严重并发症(如Ⅳ、Ⅴ期肾病,增殖期视网膜病变,糖尿病足Wagner 2级以上)或合并症(如WHO心功能分级2级以上)者；③精神疾病或认知障碍者；④听力障碍者；⑤合并其他恶性肿瘤者；⑥正在参加其他类似临床试验者。剔除标准：中途放弃填写。本研究已获得西安交通大学医学部生物医学伦理委员会批准(批号：2019-1219),并在中国临床试验注册中心注册(注册号：ChiCTR1900027166),研究实施符合《赫尔辛基宣言》中的伦理原则。

1.2 调查方法

1.2.1 资料收集 经过统一培训的2名研究员进行现场调查和问卷的收集工作。调查前,研究员向符合标准的研究对象详细介绍调查目的和填写要求,征得研究对象同意后正式调查。问卷现场发放、收回并审核,针对漏项告知其再次补充,确保问卷质量。根据调查研究样本量为自变量5～10倍的原则确定样本量[10],本研究自变量18个,样本范围为90～180例,实际发放问卷200份,有效回收189份,有效回收率94.5%。

1.2.2 质量控制 研究设计阶段,邀请护理专家、糖尿病专家及统计学专家对研究设计、实施过程、统计学方法进行论证。调查前,对课题组全部成员进行统一培训。预试验,根据患者反馈情况对问卷设问进行完善。调查后,研究者对问卷进行编号,采用Epidata 3.1软件进行双人录入数据,并核对一致性。

1.3 调查工具

1.3.1 2型糖尿病患者一般情况调查表 由研究者根据研究目的和文献回顾自行编制,包括年龄、性别、职业、婚姻状况、受教育程度、居住地、医疗付费方式、人均月收入、病程、并发症、合并症、治疗方式、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白。

1.3.2 糖尿病自我管理行为量表(SDSCA) 是国内外应用较广的评估糖尿病患者日常自我管理情况的简表。2000年,Toobert等[11]对使用该量表的7项研究进行总结后对原量表进行修订,修订后包括11个核心条目和量表后附的14个附加条目。本研究依据既往国内调查糖尿病患者自我管理的相关研究[12-14],选取中文版糖尿病自我管理行为量表,包括饮食管理、运动管理、血糖监测、足部护理、用药管理5个维度。计分规则：每个条目0～7分,每个维度计算平均分,各维度平均分之和为自我管理总分,采用得分指标评价自我管理水平,得分指标=实际得分/最高得分×100%,>80%水平良好,40%～80%水平中等,<40%水平差[15]。李延飞等[16]对该量表信效度进行测量,结果显示整体Cronbach′s α系数为0.840,各维度系数范围为0.710～0.930。本研究预试验显示,该量表的整体Cronbach′s α系数为0.820,各维度系数范围为0.707～0.937,内部一致性良好。

1.3.3 多维度健康状况心理控制源量表(MHLC) 评估个体在面对健康、疾病相关问题时所持有的态度、信念及应对策略的自评量表,是Wallston等[17]在Rotter[18]和Levenson[19]研究基础上编制。该量表包含3个子量表,即内控、有势力的他人、机遇,每个子量表各有6个条目、共18个条目,计分规则：每个条目采用6级评分法,3个子量表分别计分,得分越高表示患者越倾向于该类型。各子量表的常模值分别为(26.0±5.0)分、(20.0±5.5)分、(15.0±6.0)分[20]。国内外研究表明,该量表信效度较好,适用于评估临床慢性疾病患者对健康的态度及信念[21-22]。该量表在本研究预试验中所得Cronbach′s α 系数分别为0.725、0.726、0.745。

2 结果

2.1 189例患者一般资料、健康心理控制源及自我管理现状 年龄55.00(43.00,60.00)岁,病程6.00(2.00,12.00)年,空腹血糖8.00(7.10,9.30)mmol/L,餐后2 h血糖(11.24±2.29)mmol/L,糖化血红蛋白8.90%(7.30%,10.20%)。内控(23.83±3.91)分,低于常模(P<0.01)；有势力的他人(23.74±3.91)分,高于常模(P<0.01)；机遇(14.95±4.11)分,与常模比较差异无统计学意义(P>0.05)。自我管理总分为(16.98±4.27)分,依据得分指标可知自我管理总水平处于中等偏下(48.51%),各维度得分由高到低依次为：用药管理7.00(5.00,7.00)分,运动管理4.50(3.00,6.00)分,饮食管理3.80(3.00,4.40)分,血糖监测1.00(0.50,3.00)分,足部护理1.00(0.00,2.00)分。其余一般资料详见表1。

2.2 189例2型糖尿病患者自我管理的单因素分析 见表1。

表1 189例2型糖尿病患者一般资料及自我管理的单因素分析

2.3 189例2型糖尿病患者自我管理的相关性分析 见表2。

表2 189例2型糖尿病患者自我管理的相关性分析

2.4 2型糖尿病患者自我管理的多因素分析 以自我管理总分为因变量,根据单因素和相关性分析结果中有统计学意义的11个变量(居住地、医疗付费方式、人均月收入、并发症、年龄、病程、内控、机遇、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白)作为自变量,进行多元逐步线性回归分析(α入=0.05,α出=0.10)。自变量赋值和哑亚变量设置见表3。6个自变量(内控、糖化血红蛋白、机遇、居住地、空腹血糖、并发症数目)进入回归方程,共解释自我管理总变异的39.3%(F=16.193,P<0.01),见表4。

表3 自变量赋值及哑亚变量设置

表4 2型糖尿病患者自我管理的多元线性逐步回归分析(n=189)

3 讨论

3.1 2型糖尿病患者自我管理水平中等偏下 从自我管理整体水平看,自我管理总分为(16.98±4.27)分,依据得分指标计算自我管理总水平为48.51%,处在中等偏下水平,与国内外相关调查结果相似[23-26]。Laxy等[24]收集并分析了340例来自大型人口学调查中的2型糖尿病患者的数据,结果显示,仅66例患者自我管理水平较高。国内研究者[23]调查了来自3所三甲医院269例糖尿病患者的自我管理水平,结果同样显示,患者的自我管理处于中等水平,与本研究结果相似。从自我管理各维度情况看,各维度得分从高到低为：用药、运动、饮食、血糖监测、足部护理,各维度情况执行不一,差异较大,遵医用药执行度最好,血糖及足部护理执行度最差,与既往调查结果相似[23,26]。分析原因可能：①服药依从性最高,可能因为服药简单、易执行；得益于生病服药的传统治病观念,与饮食、运动相比会起到立竿见影的降糖效果,进而形成良性循环,增强遵医用药的自我管理行为；我国医疗保障制度的完善,对包括糖尿病在内的众多慢性病药物报销比例增高,一定程度上减轻患者医药花费负担。②运动、饮食执行情况相对较好,但仍需提高,人们对不良生活方式可能导致慢性病和传统的“管住嘴,迈开腿”的糖尿病治疗观念已深入人心,无论是医院还是社会都在宣传糖尿病合理饮食和规律运动的重要性,无形中强化了糖友的饮食、运动观念；本研究调查对象不是新诊患者,自己在日常管理过程中对合理饮食、规律运动带来的益处深有体会；但饮食、运动毕竟是一项需长期坚持的行为,要求患者有很强的自律性和充足的个人时间,因此,执行度和坚持度要低于遵医用药。③血糖监测得分偏低,血糖监测为有创性,多数患者因惧怕疼痛而未定期监测；较多关注空腹血糖,忽视餐后血糖的重要性；因个人工作、生活等限制常无法准时测量餐后血糖。④足部护理意识较低,患者不知定期检查足部和鞋子的重要性,认为自身无糖尿病足不需要定期检查足部,鞋子有无问题不用检查自己会感觉到等。根据以上结果及分析,临床护理人员在强调用药、饮食、运动的同时,应加强患者对血糖监测及足部护理重要性的认识。

3.2 2型糖尿病患者健康心理控制源以有势力的他人倾向为主 本研究对象有势力的他人倾向高于常模,内控和机遇倾向低于常模,表明患者在面对疾病及健康相关问题时,倾向于依赖专业医护人员、家属等外部力量,对自身能否控制疾病的信念较低。健康心理控制源或称心理控制源,来源于社会学习理论中控制源的相关概念,是个体对健康和行为结果的归因方式,最初的控制源分为内部控制和外部控制[18]。后来Wallston等[17]在Rotter[18]和Levenson[19]研究基础上,将控制源的外部控制拓展为2个维度(有势力的他人和机遇),并编制了包含内控、有势力的他人和机遇3个维度的MHLC。内控倾向者认为健康掌握在自己手中,自身采取恰当的行动有助于保持健康；有势力的他人倾向者认为专业医护人员、家属、朋友等在疾病康复中起关键作用,常依赖于他人而忽视自身在疾病管理中的主导地位；机遇倾向的个体常持有消极的宿命观,将疾病和健康结局过多归因于上天、运气等不可抗力因素[9,22]。国内外研究表明,慢性病患者在面对疾病时,多以有势力的他人倾向为主[22,27]。本研究机遇得分略低于常模,与既往国内研究存在差异[28-29],付文等[29]调查了城市某街道1203例2型糖尿病患者情况,二者均显示患者内控得分低于常模,有势力的他人及机遇得分高于常模。分析原因：可能由于样本人群不同,本研究人群年龄在18～70岁；由于社会发展,人们思想观念改变,加之医疗技术进步,多数人摒弃过去宿命论观点,采取积极的态度应对疾病。

3.3 2型糖尿病患者自我管理行为受多种因素影响

3.3.1 健康心理控制源 自我管理与内控呈正相关,与机遇呈负相关,回归结果显示,二者是自我管理的影响因素,在有势力的他人维度上与国内研究结果存在差异,本研究未显示其与自我管理间的关系。拥有较高内控倾向的糖尿病患者对自身的行为有很强的控制力,认为自身血糖控制是否稳定取决于自己对疾病的关注与付出,同时内控倾向高的患者有较高的责任感,为了自身健康和并发症的预防能很好地践行自我管理的各方面[30]。机遇倾向者在面对疾病时,常持消极的宿命论态度,这不利于自我管理行为的执行[31]。有势力的他人维度既包含对专业医务人员的信赖也包括对家人、朋友的依赖,对医务人员有较高信赖者具备较好的治疗依从性,自我管理行为执行度较高,但对家人、朋友等依赖者常缺乏主动性和责任感,自我管理执行度较低,因此,本研究中有势力的他人维度未显示与自我管理间的联系。既往研究也对控制源与自我管理的各维度间关系做了探讨,Klinovszky等[32]探讨了心理社会因素与2型糖尿病患者自我管理各维度依从性间的关系,结果表明内控能促进血糖监测依从性。Reach等[33]研究表明,机遇倾向者药物依从性较低。上述文献回顾结合本研究结果说明,临床护理人员在关注患者生理指标的同时,更应注重评估其心理社会因素,对内控者良好的管理行为给予肯定和强化,针对其需求提供个性化支持；而针对机遇类型的患者,首要目标是改善其不合理认知,使其认识到糖尿病的可控性并发现自身在疾病管理中的价值。

3.3.2 人口和疾病相关因素 血糖控制较佳者自我管理行为好,相关性结果表明空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白与自我管理呈负相关,空腹血糖和糖化血红蛋白进入回归方程。国内研究表明,糖化血红蛋白与自我管理总体及各维度密切相关,糖化血红蛋白较高者自我管理行为较差[34]。分析原因可能为：血糖指标不仅是反映自我管理结果的直观指标,同时也会影响自我管理的执行,二者相互影响。血糖控制达标可作为一个正向刺激,激励并强化患者坚持良好的自我管理行为,若患者监测到自身血糖过高,往往会产生焦虑、抑郁、逃避心理,对自我管理失去信心,导致自我管理执行度较低[35]。提示临床护理人员告知血糖控制不佳患者应重视血糖结果而非逃避,帮助其分析控制不佳的原因,提升自我管理信心。居住地在城市的2型糖尿病患者自我管理行为优于在农村患者,黄小敏等[35]对山东省2166例2型糖尿病患者自我管理的影响因素进行调查,结果也表明城市患者自我管理行为数目多于农村患者。分析原因可能与农村基础医疗服务滞后,医护人员和患者健康教育意识淡薄,患者接触到的糖尿病健康教育资源匮乏有关。提示临床护理人员可对来自农村、医疗服务滞后地区的患者加强自我管理教育,政府和医疗相关部门可加强慢性病健康教育在农村地区的宣传力度,提高患者的自我保健意识。有并发症者自我管理行为优于无并发症者,国内研究显示,有并发症者的自我管理状况较好,患者并发症数目越多,会更加重视足部保护,执行足部护理行为[36]。分析原因可能为：已有并发症的患者再入院率较高,住院期间通过与医护人员和患者的交流会了解到更多疾病相关知识,进而提升对疾病的关注度和重视度；已有并发症的患者会切身感受到并发症带来的不适及后果,为避免更多并发症的发生,会更好地执行日常自我管理行为。

总之,本研究中2型糖尿病患者自我管理水平中等偏下,以有势力的他人倾向为主,内控、机遇、空腹血糖、糖化血红蛋白、居住地、有无并发症是影响自我管理行为的重要因素。糖尿病自我管理是长期、复杂的过程,需要患者在日常管理中做出决策。自我管理行为不仅会受到人口学和生物学因素影响,还会受到心理社会因素的干扰。与前者不同,心理社会学因素在一定程度上可以通过外界针对性的支持与帮助得到改善。未来研究可在综合多种干预优势的基础上,突出个性化干预,评价指标方面涵盖患者的心理社会指标。虽然近年来糖尿病自我管理干预方式多样,但整体来看自我管理水平仍不理想,有待于更深入挖掘影响糖尿病患者自我管理行为可干预的心理社会因素。护士作为患者的密切联系者,对心理社会因素的评估和发现更具优势,健康心理控制源作为一种易分类且可干预的心理社会因素对于慢性病患者自我管理行为的个性化干预具有指导意义。由于人力、物力原因,本研究只进行了单中心调查,今后可扩大调查范围进行更深入探讨。